El impacto de la cirugía bariátrica sobre la mortalidad de pacientes obesos. ¿Qué es lo que sabemos hasta la fecha?

Recomienda:

Dr. José A. Rojman

Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. L. Sjöström et al., The New England Journal of Medicine, 2007, 357: 741

Long-term mortality after gastric bypass surgery. T.D. Adams et al., The New England Journal of Medicine, 2007, 357: 753

En el contexto de la epidemia de obesidad que se ha diseminado por el planeta, es necesario tener en cuenta el escaso rédito obtenido por medio de ajustes dietarios y otras terapias médicas. La obesidad es un factor de riesgo que incrementa la aparición de diversas patologías cardiovasculares, tumores, hepatopatía crónica y diabetes tipo II, y se calcula que el obeso mórbido conlleva una reducción en la expectativa de vida estimada en 5-20 años.

Es precisamente en el tratamiento de la obesidad severa donde se ha instalado la cirugía bariátrica, en sus diversas modalidades, con la esperanza de reducir la aparición de complicaciones, mejorar la calidad de vida y disminuir la mortalidad a largo plazo.

En efecto, la reducción del peso corporal se ha visto asociada a la mejoría de los factores de riesgo descriptos, pero aún no se ha determinado fehacientemente que se asocie a una menor mortalidad, y esto tiene una implicancia teórica y práctica de notable importancia. Con este propósito, dos estudios recientes arrojan interesantes datos con respecto al pronóstico de pacientes obesos severos sometidos a cirugía bariátrica.

El primero de ellos, proveniente del esfuerzo conjunto de varias instituciones, y centrado en Gothenburg University, Suecia, y titulado Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects, es un estudio prospectivo, controlado, en el cual 2010 pacientes (1420 mujeres) fueron sometidos a cirugía bariátrica, y otros 2037 (1447 mujeres) recibieron tratamiento médico convencional y se convirtieron en el grupo control, después del apareamiento adecuado. Los pacientes reclutados tenían entre 37 y 60 años de edad, y un BMI (body-mass index) de por lo menos 34 para los hombres y 38 para las mujeres. Durante un seguimiento promedio de 10.9 años (y hasta 18 años), se pudieron establecer los resultados.

De los mismos surge que en el grupo control (BMI promedio 40.9), el cambio de peso promedio a lo largo de 15 años resultó insignificante. En este grupo se registraron 129 muertes, mayoritariamente debidas a infarto de miocardio (25 pacientes) y cáncer (13 pacientes). Es necesario destacar que este grupo recibió tratamiento en su respectivo centro de registro, de modo que no se estandardizó ningún tipo de intervención. Los tratamientos consistieron en una variedad de enfoques, desde ningún tratamiento hasta sofisticados métodos de modificación de estilos de vida y comportamientos.

En el grupo sometido a cirugía (BMI promedio 41.8), a los 10 años del procedimiento se registró un promedio de descenso de peso del 25% en los sometidos a bypass gástrico (265 pacientes), 16% para la gastroplastia vertical (1369 pacientes) y 14% para aquellos en los que utilizaron bandas, ajustables o no (376 pacientes). En este grupo se produjeron 101 muertes, de los cuales 13 se debieron a infarto de miocardio y 29 por cáncer.

El riesgo relativo total es de 0.76 para el grupo sometido a alguna modalidad quirúrgica (P=0.04), comparado con el grupo control, mientras que el riesgo ajustado por sexo, edad y factores de riesgo diversos fue de 0.71 (P=0.01).

En conclusión, la reducción de peso a largo plazo, lograda por intervenciones bariátricas, resulta significativa y estable, y presuntamente se asocia a una menor mortalidad.

En el segundo artículo, Long-term mortality after gastric bypass surgery, varias instituciones norteamericanas, lideradas por University of Utah School of Medicine, llevan a cabo un estudio donde la atención se focaliza exclusivamente en el tipo de cirugía bariátrica más comúnmente utilizada en U.S.A. (aproximadamente 80% del total). Se trata de un estudio retrospectivo, en el que 7925 pacientes quirúrgicos (edad promedio 39 años, 84% mujeres, BMI 45.3 +­- 7.4)) fueron comparados con un grupo de obesos severos que aplicaron para su licencia de conductor (BMI 46.7 +- 6.3). Ambos grupos se aparearon por edad, sexo y BMI, y se determinó la tasa de mortalidad por cualquier causa y por causas específicas.

Se realizó un seguimiento promedio de 7.1 años (y hasta 18 años), durante el cual se detectó una reducción de 40% en la mortalidad total en el grupo sometido a bypass gástrico, con P<0.001 en la comparación con el grupo control. La reducción fue del 56% para la enfermedad coronaria, 92% para diabetes y 60% para cáncer. Todas estas cifras fueron muy significativas desde el punto de vista estadístico.

La importante reducción en la muerte por cáncer persistió después de haber excluído los cánceres que se presentaron en ambos grupos durante los primeros 5 años de seguimiento.

Durante el seguimiento promedio de 7.1 años, 171 muertes en el grupo quirúrgico fueron prevenidas por 10.000 operaciones.

Para el grupo de BMI <45, el riesgo relativo por muerte por cualquier causa fue de 0.72 en los operados, comparados con los controles. Para aquellos con BMI >45, el riesgo relativo fue de 0.56.

Por el contrario, las muertes por accidentes, suicidios y otras causas no relacionadas a enfermedades fueron 58% mayores en el grupo operado. Esto significó un incremento de 35 muertes, no relacionadas a enfermedades, por 10.000 operaciones.

No se detallan en este trabajo las reducciones de peso logradas por el procedimiento, pero en conclusión, la mortalidad a largo plazo después del bypass gástrico resultó significativamente reducida, especialmente en lo que se refiere a las muertes por coronariopatía isquémica, diabetes y cáncer.

Estos dos estudios resultan muy importantes para avanzar en la controversia acerca si la reducción de peso, programada, se traduce en una disminución de la mortalidad en el obeso severo. Además, ambos estudios nos permiten acercarnos a metodologías epidemiológicas utilizadas en la actualidad y diseñadas para recabar datos que resultan imprescindibles a fin de evaluar los procedimientos en boga.

En el mismo número del New England aparece un editorial al respecto escrita por Bray con el título The Missing link – Lose weight, live longer (2007, 357:818), donde se aboga con entusiasmo por la propagación de este método de tratamiento.

 

 

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