Un concepto en continuo desarrollo: detección temprana del cáncer colorectal y lesiones preneoplásicas.

Recomienda:

Dr. José A. Rojman

En estos días se han publicado on line, antes de su edición impresa, los lineamientos elaborados por la American Cancer Society, American College of Radiology y un grupo de estudio americano sobre cáncer colorrectal (CCR) (1). Sin duda, pocos ejemplos existen en las últimas décadas acerca de una metodología diagnóstica y terapéutica preventiva que permita una eficiencia tan alta en la detección precoz de lesiones preneoplásicas y disminución de mortalidad en un cáncer humano, como lo ha sido la estrategia elaborada en cuanto al CCR se refiere. En efecto, sociedades científicas de todo el planeta se han abocado a la tarea de recomendar en detalle, tanto a los médicos como al público en general, acerca de los beneficios de instrumentar una metodología que permita la detección de pólipos rectocolónicos y cáncer temprano, en etapa de curación. Obviamente, estas sociedades se apoyan en la mejor evidencia disponible, que ha sido colectada arduamente a través de muchos años, evaluando distintas herramientas diagnósticas y siguiendo a través de los años a poblaciones de pacientes con estudios negativos y otros a los que se les ha practicado polipectomía endoscópica.

Notablemente, estos lineamientos han sido muy lentamente adaptados por el común de la población médica y la sociedad en general (2). En este sentido, este consenso describe adecuadamente las dificultades halladas en el terreno para instrumentar estos programas de detección, y discute los métodos disponibles, sus ventajas, desventajas, riesgos y su apropiado lugar en el manejo de los pacientes.

Está claro que estamos hablando de una enfermedad altamente prevalente, cuya incidencia va en aumento en algunas localizaciones geográficas, y que resulta teóricamente prevenible en un alto grado, basados precisamente en el concepto de la secuencia pólipo-cáncer. Desde este punto de vista, y más allá de las recomendaciones consensuadas, el médico debe saber que cualquier método de detección, con sus virtudes y defectos, es superior a no realizar ninguno.

Este consenso se caracteriza por detallar además el papel de la colonoscopía virtual, destacar la introducción comercial del test de DNA en materia fecal y dedicar un espacio al problema de las lesiones no polipoideas en la progresión hacia el cáncer. El tema de estas lesiones, que ha sido apropiadamente revisada recientemente (3), resulta sumamente importante para el colonoscopista, aún cuando su importancia continúa debatiéndose. Parece suficientemente establecido que estas lesiones conforman un porcentaje apreciable del total de lesiones elevadas, y algunas de ellas, particularmente las deprimidas, tienen un potencial maligno sustancialmente mayor que las polipoideas. Rembacken et al., estudiaron 1000 pacientes consecutivos, colonoscopizados por razones diversas, y hallaron 290 adenomas, 31 adenomas con displasia de alto grado, y 6 cánceres tempranos; entre estas lesiones, se hallaron 36% de adenomas planos y 0.6% deprimidos. Entre los 31 adenomas con displasia de alto grado, 16 eran lesiones no polipoideas (3). La prevalencia es debatida en Occidente, en un rango de 6-24% en diversas series, pero Kim et al. reportan 20% de estas lesiones entre pacientes con CCR temprano, que además se caracterizan por un tamaño sustancialmente menor al de los pólipos (4). Este tipo de discusión es relevante a la hora de elegir la metodología diagnóstica que nos ocupa.

El consenso destaca la dificultad para apoyar un programa de detección precoz en los tests fecales, ya que a pesar de haberse demostrado su utilidad y su rol en disminuir la mortalidad por CCR, tanto los médicos como los pacientes muestran escasa adherencia a su repetición anual, y peor aún, a continuar con la colonoscopía una vez que se halla un test positivo. El nuevo test fecal de DNA se basa en la detección de múltiples alteraciones en el DNA de células desprendidas en el lumen intestinal, no requiere preparación previa y presenta un concepto ciertamente interesante. El producto ya se comercializa, aunque no ha sido aprobado por la FDA, y el consenso lo recomienda como un test de adecuada sensibilidad, puntualizando que no existen datos acerca de su desempeño en el screening, y sólo existen evidencias limitadas donde aparece superior a los tests fecales del guayaco en cuanto a su capacidad de detectar neoplasias tempranas.

Además de revisar y recomendar las pautas ya conocidas acerca de la detección y seguimiento de pólipos y cáncer operado, el consenso destaca el avance que significa contar con una metodología como la colonografía por tomografía, también conocida como colonoscopía virtual (CV). Detallando la evolución de los datos que se han ido acumulando en la última década, el consenso puntualiza la importancia de llevar a cabo esta metodología con las técnicas actuales, que básicamente consisten en la elaboración de imágenes en 3D, a diferencia de las 2D anteriores, uso de sustancias que se adhieren a los restos de materia fecal, lo que permite diferenciarla de lesiones orgánicas, y un adecuado entrenamiento del operador. A este respecto, el panel considera que se trata de una metodología altamente operador- dependiente y que las sociedades deben ocuparse de adiestrar al personal médico a cargo.

Hasta la fecha no hay publicaciones que demuestren una reducción de la mortalidad por CCR cuando se utiliza la CV, y no hay estudios en ejecución. Su capacidad de detectar lesiones se basa en su comparación con la videocolonoscopía. Así, Pickardt et al, utilizando las mejoras técnicas descriptas, hallan un 94% de sensibilidad para detectar adenomas de más de 1 cm., y 89% para aquellos de más de 0.6 cm (5). Existen meta-análisis que repiten cifras similares, y hallan una sensibilidd del 96% para la detección de CCR invasivo, similar a la de la videocolonoscopía (6).

El consenso cita la importancia de una buena preparación colónica para la CV, su carácter mini-invasivo con la consiguiente baja tasa de complicaciones, y su realización sin sedación. También se refiere a la incertidumbre que impera respecto a dos aspectos cuya importancia aún no se ha definido, pero donde la CV podría ser de menor rendimiento que la videocolonoscopía, a saber: 1) Lesiones polipoideas menores a 0.6 cm., aún cuando confiadamente se supone que presentan un bajo nivel de complicación neoplásica; 2) Lesiones no polipoides, planas y deprimidas, un tema donde aún hay mucho para transitar en lo que respecta incluso a la capacidad de detección que tiene el colonoscopista. Además, todavía queda por encuadrar la posibilidad de efectos colaterales derivados de la exposición radiante, un tema reiteradamente citado últimamente, y sin respuestas concluyentes (7).

En resumen, el panel considera que el valor de la CV en el screening es similar al de la videocolonoscopía, cuando se utiliza su versión más actualizada. Sin embargo, a este respecto, resulta importante -y muy interesante- repasar las reservas esgrimidas recientemente por Rex, para el cual el método todavía está en estudio, a la espera de nuevos resultados enfocados en el papel de la CV para el screening de la población general (8).

Este consenso, cuya lectura fuertemente recomiendo, se ocupa solamente del screening de pacientes mayores de 50 años de edad, y con riesgo promedio de CCR, sin incursionar en otros grupos de riesgo.

Creo además que en la práctica asistencial de la especialidad es necesario adaptar de la mejor manera posible algún/os método/s apropiado/s de detección temprana, de acuerdo a las preferencias propias y las del paciente, explicando detalladamente las ventajas y desventajas de los métodos. Resulta claro que en los últimos años la población demuestra un interés creciente en el tema de la prevención en general, acepta de buen grado las sugerencias y el intercambio de opiniones, y desde lo anecdótico es fácil percibir que contamos con herramientas sumamente eficientes en lo que a la hace a la detección y tratamiento de las lesiones preneoplásicas y la neoplasia temprana.

Los médicos, además de adaptarnos y respetar las pautas culturales de la población, también somos vehículos de cambio, y esa tarea exige que nos involucremos en la elección de la metodología que consideremos apropiada.

Referencias:

1- Levin B et al.: Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Published online before print, www.caonline.amcancersoc.org, on March 5, 2008, CA Cancer J Clin 2008

2- Meissner HI et al.: Patterns of colorectal cancer screening uptake among men and women in the United States. Cancer Epidemiology Biomarkers Prev 2006; 15:389

3-Sotkino R et al.: Nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms. Gastroenterology 2006; 130:566

4- Kim KC et al.: Clinical importance of flat and depressed lesions in American Veterans with in situ and submucosally invasive colorectal adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 2004;59:AB110

5-Pickardt PJ et al.: Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. New Engl J Med 2003; 349:2191

6-Halligan S et al.: CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology 2005;237:893

7-Brenner DJ et al.: Mass screening with CT colonography – an increasing source of radiation exposure.

N Engl J Med 2007; 357:2277

8-Rex DK: Influence of updated colorectal screening guidelines. Journal Watch, 2008; April 4

 

 

 

 

 

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