TEXTILOMA

Introducción
Una gasa quirúrgica retenida en el organismo se conoce como textiloma, siendo esta una entidad rara y prevenible donde el diagnóstico del mismo es un reto para los médicos por sus múltiples e inespecíficas manifestaciones clínicas y radiológicas; el tratamiento es patrimonio quirúrgico exclusivamente y solo en algunos casos se reportan casos de extracciones endoscópicas de  manera exitosa

Caso clínico
Paciente de 59 años que consulta por cuadro de 72 horas de evolución de dolor abdominal en hemiabdomen superior acompañado de fiebre, 2 registros diarios de 39 ºC.
Como antecedentes una laparotomía exploradora hace 50 días por traumatismo cerrado de abdomen realizado en otra institución cursando postoperatorio en UTI por mala evolución clínica diagnosticándose en esa oportunidad absceso subhepático por lo que se realizó drenaje percutáneo. Al examen físico vigil, orientado, febril. Abdomen blando depresible, doloroso en hemiabdomen superior con defensa sin descompresión. Se constata cicatriz mediana suprainfraumbilical y cicatriz de drenaje en hipocondrio derecho. Resto sin alteraciones. En el laboratorio: Hcto: 29 %, GB: 14100 mm3  a predominio de neutrófilos. VES > 150 mm3 Bilirrubina total 0,9 mg/%, AST: 30 (35 U/L), ALT: 22 (35 U/L), FAL: 238 (300 U/L), GGT: 69 (50 U/L), LDH: 757 (450 U/L),glicemia, ionograma y función renal normal. Se realiza TAC abdomen que muestra colección en el parénquima hepático, por debajo de la vesícula,.con contenido denso, con paredes finas que refuerzan postcontraste EV, con aire en su interior, de 80x60mm y una colección perirrenal en polo inferior de paredes engrosadas, contenido heterogéneo, compatible con laceraciones múltiples sin compromiso del sistema urinario (imágenes 1,2 y 3) .Se realiza drenaje percutáneo bajo guía ecográfica de absceso hepático y perirrenal obteniendose material purulento de ambos con cultivos positivos para Enterobacter sensible a Carbapenem  y negativo para células neoplásicas. Completa esquema ATB con meropenem y por buena evolución clínica es dado de alta.
Consulta 4 meses posteriores al alta por un cuadro de 5 días de evolución de fiebre 39 ºC y dolor abdominal difuso agregando 72 horas previas a la consulta vómitos alimenticios
En el laboratorio se constato leucocitosis (20.000 mm3) VES > 120, FAL 392 UI/l, GGT 166 UI/. Resto Laboratorio normal. Se realiza nueva TAC abdomen que muestra colección con líquido y gas en su interior de 10 cm de diámetro transverso por 5 cm anteroposterior que refuerza postcontraste EV, de localización subhepática, por debajo de lóbulo izquierdo y que contacta con cara posterior de antro gástrico y primera y segunda porción de duodeno, no pudiéndose delimitar un plano de separación entre ambos (imágenes 4, 5, 6,7 y 8).
Se le decide colocar nuevamente catéter de drenaje percutáneo y se realiza inyección de constrate por el mismo observándose  pasaje del mismo a nivel del bulbo duodenal (imagen 9). Se realiza endoscopia digestiva alta que muestra a nivel pilórico la presencia de un gasa que lo obstruye completamente (imágenes 10 y 11); se realiza extracción de la misma con asa de polipectomía (imágenes 12 y 13);  se constata la persistencia de otra gasa en bulbo duodenal no pudiéndose retirar debido a fijación con la pared. Se decide mantener conducta expectante y 4 días posteriores a la endoscopia el paciente refiere una deposición acompañada de una gasa. Se realiza endoscopia control que muestra edema, eritema y una ulcera en  bulbo dueodenal sin la presencia de cuerpo extraño (imagen 14). Es dado de alta y actualmente se encuentra asintomático.

Discusión
Con el termino gossypiboma derivado Gossypium (América, algodón) y boma (lengua swahili, lugar de ocultamiento) y en países de habla hispana textiloma, se define a todo material quirúrgico no absorbible con algodón como matriz retenido en el organismo. Aunque la incidencia real es desconocida,  puede variar entre una cada 1000- 9000 intervenciones quirúrgicas, especialmente cirugías abdominal donde predominan las relacionadas a la vesícula y  las cirugías ginecológicas, aunque la incidencia real es difícil de estimar porque algunos pacientes permanecen asintomáticos durante toda la vida y por lo tanto no son diagnosticados y debido a la falta de documentación de los casos ya que un gran número de estos no se denuncian debido a los problemas médico-legales que estos implican. Presentan un grave problema de morbi-morbilidad debido a que conllevan errores diagnósticos  y procedimientos innecesarios.
Existen factores de riesgo mayores relacionados con el aumento de la incidencia de cuerpos extraños olvidados en las cavidades corporales como son las cirugías de emergencia (uso de gran cantidad de compresas y cambio de personal auxiliar), cambio inesperado en el procedimiento (desorganización en el campo operatorio) y pacientes con alto índice de masa corporal; otros factores involucrados son las cirugías nocturnas, apuros y excesos de confianza dentro del equipo quirúrgico, cirujano joven, falta de comunicación y el uso de gasas no radiopacas entre otros.
La presentación clínica puede ser dividida en agudas y crónicas. La forma de presentación aguda es cuando aparece una complicación muy próxima a la cirugía inicial en la cual predominan las reacciones exudativas con una tendencia a la formación de abscesos y fistulización en  un “sabio intento” del organismo humano de deshacerse de la cual puede hacerse hacia a piel u otro órgano siendo reportadas migraciones al intestino delgado, colon , estómago, vejiga urinaria, tórax por vía transdiafragmática incluso en el colédoco; de esta manera los pacientes generalmente manifestarán síntomas.
La presentación crónica, que es la evolución más frecuente,  puede comenzar a dar síntomas muchos meses o incluso años después de la intervención y se caracteriza por la formación de un granuloma aséptico a cuerpo extraño bien encapsulado acompañados de  síntomas subjetivos de larga data.
Dicho de otra manera el cuadro clínico es sumamente variado, proteiforme, se puede presentar meses a años posteriores a la cirugía (incluso hay reportes de hasta 30 años de la operación) en donde las manifestaciones clínicas dependen de la ubicación del textiloma, siendo el dolor abdominal, masa palpable, fiebre, síndrome constitucional y malaabsorción los hallazgos mas frecuentemente encontrados. Cuando se fistulizan y abscedan  pueden presentarse como un obstrucción intestinal (íleon y yeyuno) más raro colon y estomago. Raramente  se producen erosiones de los vasos con la posibilidad de una hemorragia digestiva o afectan  la vía biliar produciendo ictericia obstructiva.
El diagnóstico se en la sintomatología y en los estudios de imágenes, aunque en muchos casos es intraoperatorio.
En lo que respecta a los métodos de diagnostico por imágenes estos pueden presentar una variedad de resultados; así  la radiografía tienen una baja sensibilidad (alrededor 40%) en detectar las gasas radiopacas y muchas veces se confunden con clips, calcificaciones o se desintegran haciéndose dificultosa su detección;  la radiografía contrastada es útil en casos de migración intraluminal en donde la ubicación exacta  puede ser comprobado (imagen de falta de relleno); asimismo las fístulas pueden ser evaluadas (imagen de suma). La ecografía es de gran valor al observar una estructura ecogénica con componentes ecolúcidos (masa compleja) que emiten sombra acústica y cambian paralelamente a la dirección del transductor. Sin embargo la tomografia axial computada (TAC) demostró ser el mejor método para la detección de textilomas y sobre todo de sus posibles complicaciones con una sensibilidad entre el 60 y 90%. El patrón típico espongiformes con burbujas de gas parece ser el signo más característico de una esponja quirúrgica retenida  sobre todo en la fase aguda; otro signo característico es una cápsula delgada de alta densidad rodeando al mismo que se produce alrededor de la tercera semana. Puede adoptar la forma de pseudotumor en la fase crónica que no capta el contraste endovenoso, con calcificaciones en su interior e impresionan una masa sólida. Existen escasos reportes en la literatura con respecto en el rol de la endoscopia como método diagnostico.
El diagnóstico diferencial incluye hematoma, abscesos, tumores, bezoares y fecalomas.
El pronóstico para estos pacientes es muy bueno si el diagnostico se realiza en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, si existe un retraso en el mismo la tasa de mortalidad pueden oscilar entre un 10-20%  por las complicaciones asociadas como obstrucción, peritonitis, o erosión de tejidos adyacentes.
La cirugía convencional ha sido el método estándar de tratamiento, sin embargo cada vez aparece en la literatura métodos alternativos de tratamiento como la extracción percutánea o laparoscopica de los mismos; sin embargo estas prácticas no son recomendadas por muchos cirujanos debido a que en la mayoría de las ocasiones existen múltiples adherencia con el epiplón mayor y los intestinos forman parte de la pared del textiloma e incluso hallarse una comunicación fistulosa lo cual hace que sea necesaria la resección de los segmentos involucrados previa liberación de las adherencias, quedando ambos métodos de insuficiente valor. En lo que respecta a la endoscopia como tratamiento si bien existen escasos reportes se aconseja la extracción por este método cuando el textiloma se aloja en la luz del aparato digestivo.
No obstante el pilar fundamental del tratamiento es la prevención mediante una política estandarizada hospitalaria que incluya conteo adecuado de compresas, minuciosa exploración abdomen, el uso de compresas con marcadores radiopacos y la radiografía intraoperatoria; con estas políticas de prevención se pueden evitar entre un 65-85 % de los casos lo que habla de la existencia del error humano que debe ser corregido mediante una educación sanitaria continua.
Existen varias tecnologías que están en desarrollo como complemento de apoyo a los equipos quirúrgicos en el recuento y rendimiento para reducir los casos de gasas retenidas en donde las mismas son etiquetadas con marcadores electrónicos (sistema de código de barras o un chip), y un dispositivo de detección manual. Tienen como ventajas el aumento de  la sensibilidad de detección cercana al 100% pero como desventaja su elevado costo y dificultades técnicas propias del aparato.
Como conclusión lo mas importante es la prevención adoptando políticas hospitalarias y educación sanitaria continua sobre todo si existen factores de riesgo enumerados anteriormente. Si se produce el textiloma la detección temprana evitará una morbimortalidad innecesaria en todos los casos y los problemas medico legales que estos implican.

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Imágenes de referencia:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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