VÁRICES DE BASE DE LA LENGUA ASOCIADAS A HIPERTENSIÓN PORTAL (HTP)

Introducción:
Las várices de lengua son un sitio inusual de sangrado orofaríngeo con solo unos pocos casos reportados en la literatura. Su asociación con la hipertensión portal es  desconocida.

Caso clínico:
Paciente de sexo femenino de 53 años de edad que ingresa por cuadro de 2 episodios de hematemesis y 1 episodio de melena acompañado de mareos.
Como antecedentes:

  • Insuficiencia renal secundaria a poliquistosis renal en plan de hemodiálisis desde hace 9 años.
  • Hepatopatía crónica en estadio cirrótico VHC (+).
  • Múltiples internaciones en el último año por sospecha de hemorragia digestiva alta; se realizo endoscopia digestiva alta  que mostró várices esofágicas grado I y várices esofagogástricas (GOV I), sin signos  sangrado en esa oportunidad.

AL examen físico: TA 90/60, FC 110 por min. Palidez cutáneo-mucosa generalizada. Signos de hepatopatía crónica. Sin signos de encefalopatía.
En el laboratorio se detectó anemia, plaquetopenia, falla renal, prolongación de los tiempos coagulación e hipoalbuminemia.
Se realizó ecografía abdominal que mostró hígado con aumento de la ecogenicidad compatible con hepatopatía crónica. En riñón derecho e izquierdo múltiples imágenes hipoecoicas compatibles con poliquistosis renal; líquido libre en fondo de saco de Douglas. Otros estudios solicitados:
- HIV (-), HBsAg (-), ELISA VHC (+)
- PCR VHC (+), Carga viral (RT-PCR/hibridación) ‹ 600 copias UI/ml.
- Alfa-feto-proteína: normal.
Se decide en forma conjunta con el servicio de otorrinolaringología efectuar una  nasofibrolaringoscopia que evidenció la presencia de várices en la base de la lengua con sangrado (Ver imágenes). Durante la internación, se constata nuevo episodio de sangrado con descompensación hemodinámica por lo que se realiza endoscopia digestiva alta que evidencia sangre fresca en cavidad orofaríngea, y varices esofágicas y GOV I sin estigmas de sangrado. Es internada en la unidad de cuidados intensivos con requerimientos de altas dosis de inotrópicos (dopamina) y de transfusión glóbulos rojos; se realiza tratamiento con octeotride y ciprofloxacina endovenoso sin respuesta a la terapéutica indicada
Se realiza reunión interdisciplinaria (Clínica médica, Otorrinolaringología, Cirugía de cabeza y cuello y Gastroenterología) decidiendo realizar electrocoagulación de las várices de base de la lengua, valécula y pared posterior de faringe.
Posteriormente al procedimiento evoluciona sin nuevos episodios de sangrado, estable hemodinámicamente sin requerimiento de inotropicos, con hematocrito estables por lo que es dada de alta. Actualmente se encuentra asintomática.

Discusión:
Las lesiones vasculares representan el 3% del total de las causas de  HDA. Estas incluyen fístula aorto-duodenal, malformación arterio-venosa, ectasia vascular antral gástrica, lesión de Dieulafoy, gastropatía hipertensiva portal las cuales se  deben diferenciar de otras causas de sangrado del tracto gastrointestinal superior o respiratorio.
En lo que respecta a la anatomía de las venas del dorso de la lengua estas drenan en la base la de misma a través de 2 o más afluentes. Éstas más abajo se unen y forman la vena lingual que acompaña a la arteria lingual. Estos vasos pasan entre el geniogloso y el hipogloso y desembocan en la vena yugular interna, por encima del cuerno mayor del hueso hioides.
Como el sistema portal carece de válvulas, la hipertensión portal (HTP) determina conexiones a través de comunicaciones anastomóticas con el sistema venoso sistémico. Las conexiones reconocidas son: las venas esofágicas inferiores que son  ramas de la vena gástrica izquierda que se anastomosan con la vena ácigos y hemi-ácigos en donde el aumento del shunt determina várices esofágicas dentro de la mucosa del tercio inferior del esófago, cuyo riesgo de hemorragia depende de la presión, tensión y tamaño dentro de las várices y de la gravedad de la enfermedad hepática; las venas periumbilicales contenidas en el ligamento falciforme se anastomosan con las venas epigástricas superior e inferior de la pared abdominal anterior cuya dilatación excesiva de éstas venas se manifiestan a nivel cutaneo como cabeza de meduza; la vena rectal superior se anastomosa con la vena rectal media la cual drena en la ilíaca interna y las venas rectales medias se anastomosan con la vena rectal inferior la cual drena en la vena pudenda interna en donde el aumento del shunt forma las hemorroides internas y externas y las venas de Retzius retroperitoneales que  se anastomosan con las venas de la pared dorsal del cuerpo formando la vena de Retzius.
Actualmente no se reconoce que el sistema venoso lingual tenga conexiones con el sistema venoso portal. La hemorragia puede manifestarse clínicamente por hematemesis, hemoptisis o epistaxis. Debido a su ubicación no puede identificarse fácilmente y el  diagnóstico se basa en minuciosa anamnesis, examen físico, videoendoscopia digestiva alta, laringoscopía y broncofibroscopía.
El tratamiento es lograr la hemostasia local a través de escleroterapia, coagulación térmica o ablación con láser de CO2.

Conclusiónes:
No hay anastomosis reconocida entre el sistema venoso lingual y la circulación portal. Las explicaciones para ésta asociación son:

  • Entidad espontánea sin relación con enfermedad sistémica.
  • Manifestación de enfermedad cardio-respiratoria.
  • Conexión anastomótica no conocida entre el drenaje venoso lingual y la circulación portal.

Bibligrafía:

  • Michael N Pemberton; Sublingual varices are not Unusual; BMJ Vol  333 22. July 2006
  • Richard Booton and Badie K. Jacob; Varicosities of the Valleculae : An Unusual Cause of Hemoptysis?; Chest 2002;121;291-292
  • P Jassar,M Jaramillo, D A Nunez; Base of tongue varices associated with portal Hypertension; Postgrad Med J 2000;76:576–577
  • Russell B. Smith, MD; Vallecular Varix Causing DiagnosticConfusion In Hematemesis; Head & Neck. December 2008

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes de referencia:

 

 

 

 

 

 

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