LINITIS DUODENAL SECUNDARIA A METASTASIS DE CARCINOMA LOBULILLAR DE MAMA: presentación de un caso y revisión del tema.

Ortiz María Jimena.

INTRODUCCION

El cáncer de mama es el tumor más frecuente y la 2da causa de muerte en mujeres. Las metástasis se presentan en el 60% de los casos al momento del diagnóstico. Los sitios más frecuentes son: nódulos linfáticos, hueso, pulmón, cerebro e hígado. La afección gastrointestinal es rara, solo en el 10% de los casos. Aunque se encuentra entre los tumores que más frecuentemente metastizan al tracto gastrointestinal, junto con melanoma, cáncer de ovario y vejiga.

PRESENTACION CASO CLINICO

Paciente de 63 años que comienza 2 meses previos al ingreso con dolor  abdominal en flanco derecho, de tipo cólico, que la despertaba por la noche, que cedía parcialmente con hioscina, acompañado por vómitos alimenticios y biliosos, precedido por nauseas. Pérdida de cerca de 6kg en este tiempo. Se interna por cuadro de oclusión intestinal.
Como antecedente de jerarquía presentó un cáncer de mama tipo lobulillar en el año 2000, con 8/10 ganglios positivos, con receptores para estrógenos y progesterona positivos. Realizo tratamiento quirúrgico, quimioterapia y radioterapia, 5 años de tamoxifeno y 5 años letrozol hasta febrero 2012. Se encontraba libre de enfermedad a la fecha.
Al examen físico, adelgazada con un peso de 41.300 kg. Conjuntivas pálidas. Escleras blancas. No se palpaban adenopatías. Abdomen excavado, asimétrico, mayor distensión hemiabdomen izquierdo. Blando, depresible e indoloro. No palpo hígado, ni bazo. Se palpa a nivel de flanco derecho masa de contornos mal definidos, duro-elástica, indolora. RHA (+). Timpanismo conservado.
Dentro de los estudios complementarios se realizó:
 -laboratorio sin anemia, función renal, hepatograma normal.
- AFP 3.4, CEA 7.9, CA 19-9 23.8
- EMA IgA (-), AGAIgA (-), ATGTIgA (-)
-Ecografía abdominorenal: distensión de asas intestinales delgadas. Resto informado como normal.
-TC abdomen y pelvis c/c: engrosamiento parietal circunferencial de aspecto inflamatorio a nivel del genu inferior duodenal, con mínima dilatación del conducto de Wirsung y dilatación de vía biliar intrahepática y extrahepática. Además provoca distensión proximal gastro duodenal, no observándose francas imágenes endoluminales. No se observan adenopatías. Sugestivo de linitis duodenal. Se observa imagen dudosa a nivel de L4-L5.
-VEDA: esofagitis grado C, hernia de hiatus, importante reflujo biliar, no se puede progresar a duodeno por dificultad anatómica.
-Anatomía Patológica VEDA: gastritis crónica leve en zona de transición antro corporal. Sin Helicobacter pylori.
-CVC: dolicocolon, hemorroides.
            -Centellograma: sin imágenes de metástasis.
Se decide realizar gastroyeyuno anastomosis, con toma de biopsia.
Anatomía patológica: adenocarcinoma indiferenciado. En inmunomarcación receptores para estrógenos positivos, para progesterona negativos. HER 2 positivo débil con FISH negativo.
No se encontraron metástasis en otros sitios.
Inicia tratamiento  quimioterápico con ciclofosfamida y doxorrubicina con buena respuesta, actualmente en tratamiento de mantenimiento con paclitaxel.

DISCUSION

Las metástasis gastrointestinales involucran el tracto alto, fundamentalmente el estómago, seguido de colon y recto. La afección de duodeno como en nuestro caso es poco frecuente, como se evidencia en la revisión bibliográfica de Ambroggi et al, donde se encontraron 206 pacientes con metástasis en el tracto gastrointestinal por cáncer de mama, desde 1943 a junio 2012. De ellos describen 16 pacientes con afección del intestino delgado, debutando con obstrucción única o múltiple, peritonitis y sangrado.
En la práctica clínica el diagnostico de metástasis gastrointestinales se subestima, es mayor en las series necrópsicas (entre un 7,4 y un 18%) que en las series clínicas (6%). Esto puede deberse a que frecuentemente son asintomáticas o con síntomas inespecíficos, como nauseas, vómitos, pérdida de peso, dispepsia, epigastralgia, todos los cuales pueden ser atribuidos a la quimioterapia, radioterapia o a metástasis hepáticas. Su prevalencia es mucho mayor en pacientes que han recibido quimioterapia comparado con los que no la han recibido, tal vez debido a una mayor supervivencia.
El intervalo medio entre el diagnóstico de la neoplasia de mama y las metástasis es de 6 años, oscilando entre 2 y 12 años, habiéndose descrito un caso de metástasis a los 30 años. El diagnóstico tardío de metástasis gastrointestinales es común y por lo tanto también es común el diagnostico de metástasis concurrentes, hasta en un 94%, fundamentalmente en hueso, aunque también en hígado y pulmones. Asimismo  puede manifestarse antes que el propio cáncer de mama.
El diagnóstico endoscópico puede ser difícil debido a la implantación de células tumorales en la submucosa. Puede presentarse como lesiones discretas (nódulos, ulceras, erosiones) o como una linitis plástica.  Las biopsias pueden ser negativas en el 30% de los casos. Las técnicas de imágenes como TC o la biopsia guiada por ecografía pueden ayudar al diagnóstico.
La inmunohistoquímica es el medio más seguro para asegurar el diagnóstico. En general las metástasis son positivas para GCDFP-15, citoqueratina 7, CEA y receptores para estrógenos y progesterona, sin embargo son negativas para citoqueratina 20.
Parece haber una preferencia histológica por el sitio de metástasis a distancia, el carcinoma ductal infiltrante metastiza frecuentemente en hígado, pulmón y cerebro, comparado con carcinoma lobulillar que tiende a diseminarse a huesos, órganos ginecológicos, peritoneo, retroperitoneo y tracto gastrointestinal. La razón de esto se desconoce. Así el 80%  de las metástasis gastrointestinales derivan del tipo lobulillar más que del ductal, a pesar de representar este el 10-15% del total de los cánceres de mama.
Debido a su afección multicéntrica la terapia sistémica con quimioterapia y/o terapia hormonal representan las mejores opciones terapéuticas. Los tratamientos quirúrgicos deben considerarse en la obstrucción intestinal, perforación, hemorragia masiva o en los raros casos de metástasis únicas.
La presencia de metástasis gastrointestinales es signo de mal pronóstico, con todo, no se consigue la remisión completa, sino una respuesta parcial en el 46% de los pacientes, con una supervivencia media desde el descubrimiento de las metástasis de 10 meses, y tan sólo un 23% alcanzan una supervivencia de 2 años, aunque se han comunicado supervivencias de hasta 4 años.

CONCLUSION

En pacientes con antecedente de cáncer de mama que se presentan con síntomas gastrointestinales siempre hay que sospechar metástasis, y realizar los estudios pertinentes, ya que los resultados cambian la conducta terapéutica y el pronóstico del paciente.

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