HIPERTENSIÓN PORTO-PULMONAR

Dr Martín Chiaraviglio

Caso clínico:
Paciente varón de 62 años, cirrótico por alcohol (Child Pugh A, varices esofágicas grado II) en estudio por síndrome anémico que consulta por cuadro de 3 meses de evolución de astenia marcada, disnea de esfuerzos clase funcional III y reagudización de los edemas en MMII. Al examen físico se evidencia palidez cutaneo-mucosa, presión arterial de 90/60 sin taquicardia, examen cardiovascular y respiratorio normal, sin ascitis, edemas en MMII godet ++ infrapatelar. Analítica con hematocrito de 28% (levemente disminuidos respecto a los previos) y ferropenia, resto sin particularidades para el caso. Como estudio de la disnea se realiza Rx tórax la cual fue normal y ECO cardiograma Doppler que informa presión sistólica de la arterial pulmonar (PSAP) de 91mmHg, insuficiencia tricuspídea y dilatación de cavidades derechas. Se realiza posteriormente cateterismo cardíaco derecho, izquierdo y test de vasorreactividad pulmonar que arroja lo siguientes resultados:
Gradiente vena porta-hepática: 18 mmHg
PSAP: 100 mmHg
PDAP: 38 mmHg
PMAP: 59 mmHg
Presión de enclavamiento de la AP: 12 mmHg
Gradiente transulmonar: 47 mmHg
RVP no pudieron calcularse por imposibilidad de calcular gasto cardíaco.

Se interpreta cuadro como Hipertensión pulmonar primaria precapilar severa con test de vasorreactividad negativo. Al coexistir con hipertensión portal se arriba al diagnóstico de hipertensión portopulmonar.
Se decide comenzar tratamiento con sildenafil hasta dosis de 150 mg/día, suspensión de propanolol e ingresar en plan de ligadura de várices esofágicas
Se realiza cápsula endoscópica que evidencia angiodisplasia a nivel de ciego no vista en 2 colonoscopías previos, interpretando esa lesión como probable origen del sangrado oscuro.

HIPERTENSIÓN PORTO PULMONAR
Introducción
La hepatopatía crónica puede asociarse a distintas enfermedades respiratorias. Dentro de éstas tienen especial interés las que afectan a la circulación pulmonar, dadas las implicancias que tienen en la indicación de trasplante hepático. Existen dos enfermedades vasculares pulmonares bien diferenciadas que pueden presentar los pacientes con hepatopatía crónica: la hipertensión portopulmonar (HPP) y el síndrome hepatopulmonar (SHP). Ambas entidades tienen en común la afectación de la circulación pulmonar en presencia de hipertensión portal y/o hepatopatía crónica, pero difieren tanto en la fisiopatología como en su presentación clínica, terapéutica y pronóstico.
La HPP se caracteriza por el engrosamiento de la pared y disminución de la luz de las arterias pulmonares de pequeño tamaño, que provoca un aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensión pulmonar (HP). Por el contrario el SHP se caracteriza por la presencia de dilataciones vasculares en la microcirculación pulmonar que provocan un desequilibrio en la relación ventilación-perfusión (VA/Q), cuya principal consecuencia es el desarrollo de hipoxemia arterial. (fig 1)
Otras formas que presenta la hepatopatía de alterar la función respiratoria son secundarias a la ascitis o a los derrames pleurales, que actuarían como componente restrictivo de la capacidad pulmonar. Hepatopatías mediadas por mecanismos autoinmunitarios como la cirrosis biliar primaria se pueden acompañar de un espectro de procesos pulmonares intersticiales con infiltrados inflamatorios posiblemente reversibles.
Nos referiremos a la hipertensión porto pulmonar.

Concepto y epidemiología
La hipertensión porto pulmonar (HPP) se define como presencia de hipertensión pulmonar en asociación con hipertensión portal. Los criterios diagnósticos son la presencia de:

  • Presión arterial media de la arteria pulmonar (PMAP) ˃ 25 en reposo o ˃ 30 mmHg con el ejercicio
  • Presión enclavada de la arteria pulmonar (POAP) < 12 mmHg
  • Resistencias vasculares pulmonares aumentadas ˃ 240 din.seg.cm-5
  • Gradiente transpulmonar (PMAP - POAP) ˃ 12 mmHg

El último consenso de la Wordl Health Organization (WHO) de hipertensión pulmonar clasifica a la HPP dentro del tipo I.
A pesar de que la cirrosis hepática es la principal causa de hipertensión portal complicada con HPP, una minoría de pacientes presenta hipertensión pulmonar con hipertensión portal de causa extrahepática. Esto podría sugerir que la hipertensión portal, y no la cirrosis, sea el principal determinante de hipertensión pulmonar.
Según datos del registro español de hipertensión pulmonar, la HPP representa el 7% de los casos de hipertensión arterial pulmonar. La incidencia de esta entidad en pacientes cirróticos deriva de estudios realizados en centros de trasplante hepático y varía de un 2 a 6%. Generalmente se diagnóstica 4-7 años luego del diagnóstico de hipertensión portal. La edad media de aparición es a los 5ta década de vida.  Algunos estudios sugieren mayor incidencia en mujeres y en hepatopatías de origen autoinmune. Por el contrario, cirrosis por VHC no parece relacionarse con esta entidad.
La severidad de la hepatopatía, medida a través del score Child-Pugh y MELD no parece relacionarse con la presencia de esta entidad.

Fisiopatología
El mecanismo por el cual la hipertensión portal produce hipertensión portopulmonar no está del todo dilucidado. Los hallazgos histopatológicos, así como los cambios celulares y moleculares que se producen en los vasos pulmonares en la PPH son indistinguibles de los que se encuentran en la hipertensión pulmonar idiopática, considerándose que el trastorno inicial común es la lesión del endotelio vascular. La principal consecuencia de esta lesión es el desequilibrio entre los agentes vasoactivos de síntesis endotelial, a favor de aquellos que inducen vasoconstricción y proliferación celular (endotelina-1), con menor expresión de aquellos con acción opuesta (prostaciclina y óxido nítrico). Como consecuencia de este desequilibrio se produce un incremento del tono vascular y cambios en la estructura de la pared vascular (remodelado vascular pulmonar). Este remodelado suele consistir en el engrosamiento de las capas íntima y muscular con reducción del calibre de la luz vascular. Existen distintas teorías acerca de cuál es la causa de este remodelado, ninguna de ellas excluyendo a la otra:

  • La circulación hiperdinámica del cirrótico puede generar estrés a nivel de los vasos pulmonares, generando lesión endotelial y remodelamiento.
  • Los shunts portosistémicos y la disminución de la capacidad fagocitaria aumenta el contenido de bacterias endoluminales y endotoxinas en la circulación pulmonar. Se demostró fagocitosis por los macrófagos en la circulación pulmonar de los cirróticos, proponiendo que su accionar a nivel de la circulación pulmonar gatillaría el remodelamiento.
  • El shunt portosistémico llevaría sustancias vasoactivas de la circulación esplácnica hacia la circulación pulmonar.

Manifestaciones clínicas y examen físico
Las manifestaciones clínicas suelen ser tardías y poco específicas, lo que retrasa el diagnóstico. El síntoma más frecuente es la presencia de disnea, de tal forma que en los pacientes con hipertensión portal que refieran disnea de reposo o durante el ejercicio debería descartarse la presencia de hipertensión pulmonar asociada. La disnea de esfuerzo es el síntoma cardinal, correlacionándose la clase funcional con la severidad de la hipertensión pulmonar. Puede estar acompañado de dolor torácico, fatiga, debilidad generalizada o síncopes.
Al examen físico podemos encontrar ingurgitación yugular y edemas en miembros inferiores, soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea, desdoblamiento del R2 con aumento del tono del componente pulmonar. Dichos hallazgos suelen asociarse a estigmas de hepatopatía crónica.

Evaluación diagnóstica y clasificación
El diagnóstico suele saltar a la luz en un estudio ecocardiográfico como estudio de cuadros de disnea o edemas en MMII. Este método permite estimar de forma no invasiva la presión sistólica de la arteria pulmonar y valorar las características de las cavidades cardiacas derechas. Suele objetivarse dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo suele ser de tamaño reducido con un ligero aumento
del grosor del septo interventricular, que puede estar aplanado y tener un movimiento
paradójico. En la mayoría de los casos existe insuficiencia tricuspídea, lo que permite calcular el gradiente de presión sistólica entre la aurícula y el ventrículo derechos a partir de la velocidad pico del flujo regurgitante transtricuspídeo, y de esta forma estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar. Todo ello puede hacerse mediante la ecuación simplificada de Bernouilli. Sin embargo, un ecocardiograma no puede discriminar entre una hipertensión pulmonar por aumento de las resistencias vasculares pulmonares de un estado hiperdinámico propio de los cirróticos en fases avanzadas de enfermedad, por lo tanto, el estudio hemodinámico pulmonar es el gold standart para el diagnóstico de esta patología.
El cribaje de la hipertensión pulmonar mediante ecocardiografía doppler debería efectuarse en todos los pacientes candidatos a trasplante ortotópico hepático (TOH), dada su implicación de la posible contraindicación del mismo. En los pacientes ya incluidos en lista de espera para trasplante hepático sin evidencia de hipertensión pulmonar en la valoración inicial, debería realizarse anualmente.
El estudio hemodinámico permite medir las presiones intravasculares y el flujo pulmonar, por lo que, no solo sirve para el diagnóstico, sino también valora su gravedad, evalúa la función del ventrículo derecho y la potencial reversibilidad de la hipertensión. Las mediciones hemodinámicas deben incluir los siguientes parámetros: PAP (sistólica, diastólica y media), presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), presión de aurícula derecha (PAD), y gasto cardiaco (Qt); de tal forma que la resistencia vascular pulmonar (RVP) pueda ser calculada. A su vez, El estudio hemodinámico pulmonar permite efectuar el diagnóstico diferencial de las diferentes situaciones que pueden cursar con hipertensión pulmonar en la cirrosis hepática, que puede obedecer a 3 mecanismos:

  • Hipercinético: gasto cardíaco elevado, mínimo incremento de las PAP con RVP normales o disminuidas.
  • Hipervolémico: Aumento de la PAP, presión de oclusión de la arteria pulmonar, presión de la AD, con resistencias vasculares pulmonares normales o disminuidas.
  • Lesión arteriolar: Este grupo constituye la verdadera hipertensión porto-pulmonar. Cursa con PAP y RVP elevadas y gasto cardíaco aumentado, normal o disminuido (según el estadío de la enfermedad). A medida que aumenta la PAP, puede haber colapso derecho con aumento de la presión en la AD.

Debe realizarse además test de vasorreactividad pulmonar. La droga que se usa en nuestro medio es Iloprost (agonista de la prostaciclina, potente vasodilatador pulmonar). Dicha prueba tiene implicancias pronósticas y terapéuticas. Un resultado positivo de esta prueba permitiría incluir a los pacientes a lista de trasplante hepático y a su vez autorizaría el tratamiento con antagonistas cálcicos.
Otros estudios a realizar son Rx Tórax, ECG, espirometría, serologías para HIV, lo que nos permite encontrar hallazgos sugestivos de HT pulmonar, así como descartar otras posibles causas como:

  • TEP crónico
  • EPOC
  • Colagenopatías, HIV
  • ICC izquierda

Pronóstico
El pronóstico de estos pacientes está determinado por la severidad de la hepatopatía y la magnitud de la hipertensión pulmonar. Un estudio prospectivo demostró una mortalidad a 5 años en tres grupos diferentes. Aquellos que no realizaron tratamiento un 86% de mortalidad (56% murieron al año del diagnóstico); los que realizaron tratamiento específico 55% y los trasplantados un 33% mortalidad.

Tratamiento
El objetivo de tratamiento es disminuir la sintomatología, aumentar la supervivencia y en los candidatos a OLT mejorar la hemodinamia para un mejor perioperatorio.

  • Tratamiento de soporte: se recomienda suspender los beta-bloqueantes por su efecto inotrópico negativo que puede ser deletéreo en casos de función del VD disminuida. Se ha demostrado que dicha intervención mejora los síntomas. Estos pacientes tendrían que entrar en plan de ligadura de varices esofágicas. Hay que tener un buen uso de diuréticos ya que estos disminuyen aún más la precarga, facilitando la hipoperfusión y falla renal.
  • Fármacos vasodilatadores: Si presenta test vasorreactividad positivo, podrían utilizarse los antagonistas cálcicos. Sin embargo, en los pacientes con hipertensión portal, dichos fármacos pueden incrementar el gradiente de presión venosa hepática, por lo que su empleo no está recomendado. El mononitrato de isosorbide (MNI) ha sido utilizado ampliamente en pacientes con hepatopatía crónica y su administración aguda produce un efecto vasodilatador selectivo sobre la circulación pulmonar, sin modificar el gasto cardiaco. Por lo tanto, algunos lo recomiendan como opción terapéutica válida en pacientes con vasorreactividad positiva.
  • Terapéutica específica de HT pulmonar: Los agentes vasodilatadores forman parte de este grupo, actuando en 3 vías diferentes: La vía NO-guanosin monofosfato cíclico (cGMP), donde actúan los inhibidores de la fosfodiesterasa-5; la vía de la prostaciclina (PGI2)–adenosin monofosfato cíclico (cAMP), donde actúan los prostanoides; y la vía de la endotelina-1 (ET-1), donde actúan los antagonistas de los receptores de ET-1.

 Cabe destacar que la gran mayoría de los estudios excluyen pacientes con hipertensión porto-pulmonar, por lo que la mayoría de las recomendaciones son extrapolaciones de tratamiento en hipertensión pulmonar idiopática.
Los más utilizados son: antagonistas de los receptores de endotelina como bosentan o ambrisentan. Éstos pueden provocar un aumento de los niveles de transaminasas hepáticas, que en el caso de bosentán se observa hasta en un 10% de los pacientes y en el caso de ambrisentán en el 3-4%. Por dicho motivo se contraindica su utilización en los pacientes con hepatopatía avanzada (Child B o C).
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil 150 mg/día dosis máxima) también se encuentran disponibles. Si bien su empleo  puede producir vasodilatación esplácnica y empeorar la hipertensión portal, un estudio reciente ha demostrado que sildenafil no tuvo efecto sobre el gradiente de presión venosa hepática, por lo que su empleo puede ser considerado.

Trasplante hepático
A diferencia de lo que ocurre en el síndrome hepatopulmonar, la hipertensión portopulmonar no constituye una indicación de trasplante y el beneficio de éste no está establecido. Al contrario, la presencia de hipertensión pulmonar se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad perioperatoria, especialmente cuando los valores de PAP media son superiores a 35 mmHg y los de RVP superiores a 400 din.seg.cm-5. Por dicho motivo, valores de PAP y RVP superiores a dichas cifras constituyen una contraindicación para el trasplante hepático ya que se ha visto una mortalidad posoperatoria mayor al 50%. En pacientes con PAP < 35 mmHg y RVP < 400 din.seg.cm-5, luego del tratamiento médico, podrían incluirse en lista de trasplante por vía de excepción. No se conoce con certeza qué porcentaje de pacientes revierte la hipertensión pulmonar luego del trasplante, ni tampoco cuáles son los predictores de que esto ocurra.

Bibliografía:

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  2. Roberto del Pozo, Roberto Rodríguez Roísin, Joan Albert Barberà. Patología vascular pulmonar en las enfermedades del hígado. Servicio de Neumología. Hospital Clínic-Institut d’Investigations Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona.
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  4. Rohit Budhiraja, MD; and Paul M. Hassoun, MD. Portopulmonary Hypertension. CHEST / 123 / 2 / February, 2003
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