TRASPLANTE HEPÁTICO Y EMBARAZO

Dra. Agustina Rodil

Introducción:
El trasplante hepático se realiza con resultados exitosos desde 1963, su expansión ha permitido la sobrevida de pacientes jóvenes así como la recuperación de su función reproductiva generalmente alterada en la insuficiencia hepática. En 1978 se llevó a término en forma satisfactoria el primer embarazo en una paciente trasplantada, y desde entonces se han publicado series de casos que sugieren resultados satisfactorios pero mayor incidencia de complicaciones gestacionales.

Caso clínico:
Paciente de 17 años trasplantada hepática, cursando gesta de 26 semanas que consulta por ictericia, coluria y prurito. Refiere omisión del tratamiento con tacrolimus unos días previos a la consulta.

Antecedentes:

Trasplante hepático a los 2 años por hepatitis A fulminante.

Retrasplante a los 14 años por rechazo crónico del injerto, lóbulo derecho (Split) de donante masculino cadavérico ABO idéntico, en tratamiento inmunosupresor con Prednisona y Tacrolimus

Mala adherencia a los controles y tratamiento.

Examen físico:
Ictericia mucocutánea. Excoriaciones por rascado.
TA 100/60 Afebril. Sin flapping ni rueda dentada.
Abdomen blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias.
Resto del examen sin alteraciones.
Exámenes complementarios:
Serología para Chagas, toxoplasmosis, HIV, HBV,HCV y VEB negativos
Sales biliares: 137.9
Ecografias obstétricas dentro de rango de normalidad para EG
Eco doppler hepático con eje esplenoportal y arteria hepática permeables, vía biliar no dilatada, sin lesiones focales.

La paciente evolucionó favorablemente con Acido Ursodesoxicólico 1200 mg/día, con remisión del prurito, mejoría del hepatograma y sales biliares de control de 30 mmol/l. Fue dada de alta y el cuadro se interpretó como colestasis gravídica.

Discusión:
La insuficiencia hepática se relaciona a trastornos del ciclo menstrual e infertilidad haciendo poco probable la concepción. Luego de un trasplante hepático, el 97% de las pacientes recupera los ciclos ovulatorios en el primer año, y dado el número creciente de trasplantes en niñas y jóvenes, el embarazo en este contexto es cada vez más frecuente.
Según un estudio publicado en 2012 por la universidad John Hopkins, de 450 gestaciones en 306 mujeres trasplantadas el 76.9% de los embarazos culminó en el parto de un recién nacido vivo. La mortalidad materna no fue mayor a la de la población general, y el embarazo tampoco se asoció a deterioro de la función o rechazo del injerto en las pacientes que recibían tratamiento inmunosupresor en forma adecuada. El antecedente de trasplante materno no se asoció a aumento de los partos pretérmino ni de las malformaciones fetales.
Si bien los resultados son satisfactorios en su mayoría, deben ser considerados embarazos de alto riesgo y se recomienda realizar controles cada 2 semanas y en un centro con el nivel de complejidad adecuado. La Asociación Americana de Trasplante recomienda un intervalo de al menos un año desde el trasplante a la concepción (los resultados son mejores luego de los 2 años) para estabilizar la función del injerto y el esquema de inmunosupresión.
Con respecto a las complicaciones maternas en pacientes trasplantadas, las más frecuentes son hipertensión gestacional, preeclampsia y falla renal. La frecuencia de estas complicaciones parece menor en pacientes tratadas con Tacrolimus.
Con respecto a la colestasis gravídica, la incidencia es similar a la de la población general, sin embargo en este grupo de pacientes las alteraciones del hepatograma obligan a considerar el rechazo del injerto, evaluar el esquema inmunosupresor y valorar la biopsia hepática. Hasta un 3-5% de las pacientes trasplantadas presentan alteraciones en el hepatograma, la mayoría secundaria a patología gestacional del tercer trimestre como preeclampsia, HELLP, colestasis gravídica e hígado graso agudo del embarazo. El manejo de la falla hepática aguda en el embarazo de una paciente trasplantada es muy complejo y puede requerir el término de la gestación y un eventual retrasplante.
Las dosis subterapéuticas de inmunosupresores pueden precipitar el rechazo, por tanto se recomienda mantener los niveles séricos en rango terapéutico (50-150 g/L para Ciclosporina y 4-8 para Tacrolimus), con vigilancia estrecha en el segundo y tercer trimestre en que estos niveles pueden variar por el aumento de volumen vascular. Si la paciente estaba estable con su régimen de inmunosupresión, y permanece en rango terapéutico, no es recomendable realizar modificaciones.

Bibliografía:
1. Transplantation and Pregnancy. Maliha Ahmad; Ron Shapiro. Noviembre 2013. En www.medscape.com
2. Pregnancy After Liver Transplantation: Focusing on Risks to the Mother. F.R. Pruvot, N. Declerck, et al. Transplantation Proceedings, 29, 2470-2471 (1997)
3. Pregnancy and Delivery After Liver Transplantation. Z. Jabiry-Zieniewicz, A. Cyganek, et al. Transplantation Proceedings, 37, 1197–1200 (2005)
4. Pregnancy and Orthotopic Liver Transplantation. E. Álvaro, L.C. Jimenez, I. Palomo, et al. Transplantation Proceedings, 45, 1966–1968 (2013).
5. Liver Disease in the Pregnant Patient: practice guidelines. Caroline A. Riely. The American Journal of Gastroenterology Vol. 94, No. 7, 1999
6. Pregnancy after liver transplantation. M.E. Rinella. Symposium on liver and pregnancy. Annals of hepatology 2006, 5 (3): July-September 2012-215

 

 

 

 

 

Dirección: Urquiza 3100, Rosario (2000), Santa Fe, Argentina
e-mail: contactohepagastro@gmail.com
TEL: 0341-4393511

Diseño web IDEAS MED | Tabone Juan Pablo | www.ideasmed.com.ar |

Hepagastro | Dr. Federico Tanno | Todos los derechos reservados 2015.-