Actinomycosis esofágica en paciente con VIH/SIDA de reciente diagnóstico

Dr. Coloccini Ricardo

Caso clínico: Mujer de 25 años de edad, obesa mórbida, antecedentes de trombosis venosa profunda luego de reposo por apendicectomía, hace 5 años. Se le realizó diagnóstico de VIH/SIDA en febrero de 2014, habiendo consultado previamente por odinofagia/disfagia progresiva y lesiones cutáneas supuradas a repetición (interpretado como candidiasis orofaringea y forunculosis respectivamente). En el mes de Marzo de 2014: Carga viral VIH: 319.578 copias; Recuento de LT CD4: 31 celulas/mm3. Comenzó tratamiento antirretroviral (TARV) con tenofovir/ efavirenz / emtricitabina, y con fluconazol 100 mg/día. A los 40 días es derivada al servicio de gastroenterología por progresión de los síntomas. Refería al momento de la consulta pérdida de más de 8 kg de peso en 20 días, disfagia a sólidos a nivel del manubrio esternal, sensación de impactación de la medicación, y dolor epigástrico y dorsal contínuos de intensidad variable durante el día, principalmente relacionados con la ingesta. Al examen físico: Peso 141,5 kg; presentaba signos vitales conservados, mucosas húmedas y pálidas, escleras blancas; en piel se observaban lesiones hiperpigmentadas distribuidas por todo el cuerpo (PENDIENTE BIOPSIA); no se palpaban adenomegalias, ni visceromegalias. Se comenzó tratamiento con Omeprazol 40 mg/día y Sucralfato a la espera de los resultados de estudios solicitados, sin mejoría clínica luego del inicio del mismo.

Laboratorio: Hto 35,9%; Hb 12,4 g%; GB 5730/mm3; Plaq 330.000/mm3; VES 74; Tp 10,6 seg; Tasa 98%; kPTT 25 seg; Gli 91 mg%; Urea 20 mg%; Cr 0,62 mg%; Na 133 mEq/L; K 3,9 mEq/L; BT 0,31 mg%; TGO 22 UI/ml; TGP 25 UI/ml; FAL 62 UI/ml; GGT 69 UI/ml; LDH 330 UI/ml; Proteinas totales 7,8 g%; Albúmina 3,92 g%.

VEDA: Gran lesión ulcerada que compromete ¾ de la circunferencia, de 8-10 cm de longitud, bordes sobrelevados e indurados, fondo sucio, con necrosis, que se biopsia (bordes y fondo). Los especímenes fueron enviados a determinaciones para Herpes simple (VHS) y Citomegalovirus (CMV), cultivo micológico y anatomía patológica.

Virología del tejido: PCR CMV negativo; IFD pp65 negativo; IFD VHS I y II negativo.

Cultivo micológico del tejido: Negativo

Anatomía Patológica: Epitelio escamoso con marcada reactividad, necrosis e intenso proceso inflamatorio crónico en actividad a nivel del corion. Colonias bacterianas de Actinomyces, flora bacilar y detritus celulares. No se visualiza CMV ni cándida. No se ven signos de transformación maligna.

TC de tórax con contraste iodado: Compromiso parietal circunferencial del esófago medio y distal, de 12 cm de longitud aproximadamente y sin evidencia de fístulas, colecciones, ni de compromiso de estructuras mediastinales adyacentes.

Se interpreta como Actinomycosis esofágica. Se inicia tratamiento con Penicilina G 24 millones/día IV. La respuesta fue excelente en la primera semana del tratamiento, con desaparición del dolor y la disfagia.

Discusión

Las bacterias del género Actinomyces , especialmente A. israelii , son saprófitas de mucosas oro faríngea, colónica y vaginal, y solo son causante de enfermedad cuando algún otro agente (infeccioso, o no) provoca la disrupción de la barrera mucosa.

La infección actinomicótica se caracteriza por la coexistencia de inflamación aguda y necrosis (centro) con proceso de cicatrización y fibrosis intensa (periferia), elevada tendencia al la fistulización y áreas extensas de destrucción tisular.

La afectación esofágica es extremadamente rara, y afecta casi exclusivamente a inmunodeprimidos severos, como trasplantados, oncológicos y/o pacientes con SIDA.

El diagnóstico es histológico, mediante la identificación de gránulos de azufre en el tejido examinado, ya que el aislamiento microbiológico es anecdótico.

El tratamiento se hace en 2 etapas: 2-6 semanas iniciales con 18-24 millones de Penicilina G IV, seguidos por 6-12 meses de antibioticoterapia VO con Amoxicilina 2-3 gr/día. Tetraciclinas, Eritromicina o Clindamicina son alternativas válidas.

Conclusión

Pese a su rareza, debe tenerse presente esta entidad en pacientes severamente inmunodeprimidos con síntomas esofágicos progresivos y severos, que no responden a causas más frecuentes de esofagitis, y son refractarias al tratamiento habitual.

 

Bibliografía

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