Esófago negro.

Gisela Piñero.

INTRODUCCIÓN

La esofagitis necrotizante aguda (ENA) también llamada esófago negro, es una rara entidad. Se caracteriza por el hallazgo de una mucosa de coloración negruzca que afecta generalmente el tercio distal del esófago y termina abruptamente en la unión gastroesofágica. Si bien se asocia a una alta mortalidad no es necesariamente fatal.

El propósito de esta presentación es comunicar sobre esta causa poco usual de hemorragia digestiva alta.

CASO CLÍNICO

Paciente de 43 años de edad cirrótico por alcohol (CHILD C), adicto a drogas por vía inhalatoria y tabaquista. Se encontraba cursando internación en unidad de cuidados críticos por encefalopatía hepática severa vinculada a síndrome febril sin foco tratado con vancomicina y Piperacilina Tazobactam, asociado a falla renal y requerimiento transitorio de drogas vasoactivas.

Al décimo día de internación presenta 1 episodio de vomito borraceo, con posterior broncoaspiración y empeoramiento del sensorio. Hemodinamicamente estable, taquicárdico y con hematocrito de 34%, sin modificaciones respecto a los previos. Se coloca SNG con abundante debito en borra de café.

Se realiza VEDA en que se observa coloración negruzca del esófago distal, por encima de la unión gastroesofágica, con indemnidad de la misma y limite neto, de 3 cm de extensión.

Se interpreta como esófago negro.

El paciente inicia tratamiento con IBP EV y Sucralfato. Continuo tratamiento ATB de amplio espectro, con control hemodinámico estricto, sin requerimientos de NA. Sin evidencia de sangrado digestivo y con hematocritos estables.

DISCUSIÓN

La esofagitis necrotizante aguda (ENA) también denominada esófago negro, es una enfermedad de descripción reciente y poco frecuente. Ben Soussan y col describen una incidencia de 0,2% (8 casos en 3.900 endoscopias), mientras que Grudell y col reportan una incidencia de 0,008% (6 casos en 78.847 endoscopias).

Los dos primeros casos endoscópicos informados se publicaron en 1990, y definieron a esta entidad como la coloración oscura y difusa del esófago con los siguientes hallazgos en el procedimiento:

 Afección circunferencial del esófago con o sin exudados.
 Compromiso distal que se extiende proximalmente, pero con terminación abrupta en la unión gastroesofágica.
 Hallazgos histológicos uniformes con compromiso de mucosa y submucosa severo y difuso, sin células escamosas reconocibles, ocasionales fibras musculares desordenadas, hiperemia y escasos vasos trombosados sin un agente causal específico.
 Aparición del cuadro sin el antecedente de la ingesta de cáusticos u otros agentes lesivos para el esófago.

Se ha propuesto a la isquemia como patogénesis de la ENA, apoyado por el frecuente compromiso del tercio distal del esófago, segmento menos vascularizado. Otros autores proponen un fenómeno en dos tiempos; en primer momento intervendría la isquemia, y posteriormente el reflujo de ácido y pepsina que exacerba y perpetúa la injuria local.

Existen varias causas predisponentes, como edad avanzada, enfermedad cardiovascular, hipoproteinemia, insuficiencia renal, enfermedad hepática, estados de hipercoagulabilidad (anticuerpos anticardiolipinas, síndromes antifosfolipídicos, neoplasias). Causas infecciosas como herpes y citomegalovirus. Hiperglucemia, compromiso hemodinámico (hipotensión
sostenida, shock, ruptura o disección aórtica), obstrucción al tracto de salida gástrico como vólvulos, vómitos severos luego de ingesta alcohólica. Cáncer, traumatismo por sonda nasogástrica y síndrome de Stevens-Johnson.

La presentación clínica más común es el sangrado digestivo alto; hematemesis, vómitos en borra de café o melena en 70% de los casos, aunque puede haber otros síntomas como dolor epigástrico, náuseas, vómitos, disfagia, o shock.

El diagnóstico se realiza con endoscopia, debiendo diferenciarse de otras entidades por medio de la biopsia, como melanosis, pseudomelanosis, melanoma, Acantosis nigricans, exposición a polvo de carbón, intoxicación con tinturas, y ocronosis. Los diagnósticos diferenciales de EN isquémica son la necrosis local secundaria a infecciones, el hematoma intramural del esófago, la injuria por cáusticos, el síndrome pilórico con reflujo severo, necrosis inducida por antibióticos de amplio espectro y el síndrome de Steven-Johnson.

No existe tratamiento específico para la ENA. Se basa fundamentalmente en el de las enfermedades o condiciones predisponentes.

Se debe evitar la hipoperfusión sistémica para optimizar el flujo sanguíneo esofágico. Es importante una hidratación adecuada y apoyo nutricional. Se recomienda reposo intestinal las primeras 24-48 horas. Se indica omeprazol a altas dosis para suprimir la secreción ácida y sucralfato si la vía oral está disponible. El uso de antibióticos debe ser individualizado según el foco séptico, y no se recomienda de rutina.

La mortalidad puede llegar a 30%, aunque por lo general depende más de la enfermedad subyacente que de la ENA. La complicación más frecuente es la estenosis esofágica, que ocurre en el 15% de los casos y generalmente requiere dilatación. La mediastinitis y los abscesos mediastínicos son raros.

CONCLUSIÓN

Se debe pensar en ENA en pacientes añosos, con múltiples enfermedades y clínica de hemorragia digestiva alta.

BIBLIOGRAFIA

 Rodrigues et al. Acute esophageal necrosis. Clin J Gastroenterol 2016.
 Soussan et al. Acute esophageal necrosis: a 1-year prospective study. Gastrointestinal endoscopy 2012.
 Pramparo et al. Esofagitis necrotizante aguda: una entidad inusual. Medicina 2010.
 Wallberg et al. Esófago negro secundario a esofagitis necrotizante aguda. Reporte de un caso clínico Rev Méd Chile 2009.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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