Manifestaciones Gastrointestinales en la Esclerodermia

 

Dr. Martín Camilo Azum

 

 

Introducción

 

La esclerosis sistémica (esclerodermia) es una enfermedad crónica autoinmune caracterizada por  lesiones proliferativas vasculares con la consiguiente fibrosis de la piel y múltiples órganos incluyendo el tracto gastrointestinal.

Su etiología es desconocida y se presenta más frecuentemente en mujeres de 35-65 años de edad.

 

Existen varias hipótesis sobre la fisiopatología de la esclerodermia.

Se postula que el evento inicial podría ser una activación del endotelio vascular (vasculopatía) reflejado en los recurrentes episodios de vasoconstricción  y reperfusión  que determinan isquemia con cambios inmunológicos y reparativos inapropiados. La activación de fibroblastos lleva a un excesivo depósito de colágeno resultando en fibrosis con reemplazo del tejido de la piel y de múltiples órganos, incluyendo el tracto gastrointestinal.1-2

Otra teoría sostiene como evento inicial a una disfunción autonómica, que se ve argumentada en la marcada disfunción del sistema nervioso autónomo lo cuál determina la hipomotilidad asociada en forma característica a la esclerodermia.3-4 Esto se basa en un estudio secuencial del músculo liso intestinal de pacientes con esclerodermia en el que se observó una degeneración axonal seguida de una subsiguiente degeneración focal de las células del músculo liso.5 Con la progresión de la enfermedad la hipomotilidad gastrointestinal fue generalizada y ha sido atribuida al depósito de colágeno con la consecuente fibrosis en el músculo liso vascular e intestinal.

Una tercera teoría es la inmunológica. Los estudios que la sostienen como evento inicial han demostrado por medio de la histoquímica del intestino de ratas que la fracción purificada de la IgG deriva del plasma de aquellas afectadas por esclerodermia, coexistiendo con anticuerpos antimientérico neuronal.6

 

El compromiso sistémico visceral en la esclerodermia puede progresar lenta o rápidamente, y puede ocurrir a cualquier edad incluyendo chicos y adolescentes.

La afectación gastrointestinal alta y baja es la manifestación visceral más frecuentemente reportada, llegando hasta un 90 % de  pacientes con esclerodermia.

Las alteraciones del esófago y de la región anorrectal se encuentran entre las más frecuentemente reportadas llegando hasta un 80% de los pacientes con esclerodermia.

Se puede presentar desde formas totalmente asintomática hasta aquellos que sufren de  severas paresias.

Las manifestaciones severas como el síndrome de  malabsoción, pseudo-obstrucción intestinal recurrente y otros problemas GI asociados con 10 % de pérdida de peso u hospitalización, se correlacionan con una mortalidad de hasta el 85 % dentro de los 9 años del diagnóstico, comparado con pacientes con trastornos menores.

Generalmente los síntomas no respetan una correlación predecible con la severidad histológica, por lo tanto es importante realizar distintos estudios diagnósticos tempranamente para valorar la extensión y severidad del compromiso GI  y así poder prevenir y evitar complicaciones.

En líneas generales el tratamiento es sintomático y es más eficaz en las primeras etapas de la enfermedad.1-3-7-8

 

ESÓFAGO

 

Alteraciones en la motilidad esofágica

 

La dismotilidad esofágica es la manifestación gastrointestinal más común en los pacientes con esclerodermia. Junto con la enfermedad por reflujo gastroesofágico ocurren en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la ausencia de síntomas esofágicos no excluye necesariamente el compromiso del mismo.

Las características de la dismotilidad esofágica relacionada a esclerodermia valorada por manometría, tránsito esofágico con radionúcleos marcados, o bario incluyen:

  • Disminución de la presión del EEI, o total incompetencia.

  • Peristalsis esofágica inefectiva o ausencia distal de la misma.

  • Deterioro en la coordinación entre el esófago distal y el EEI.

Estas anormalidades producen un transito esofágico lento o prolongado, con retraso del vaciamiento, afectando primariamente los 2/3 distales o la porción del músculo liso esofágica. La motilidad en faringe, esfínter esofágico superior y esófago proximal es generalmente normal.3-9-10-11-12

 

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

 

La patogénesis es multifactorial. La dismotilidad esofágica distal, la aperistalsis y la incompetencia del EEI usualmente progresa a enfermedad por reflujo gastroesofágico severa, ocurriendo en el 50-80% de los pacientes con esclerodermia. La disminución o ausencia de la presión en el esfínter esofágico inferior es el primer facilitador del reflujo del ácido gástrico en la luz esofágica.  La dismotilidad esofágica produce un deterioro en el clearance del ácido gástrico, con la prolongada exposición del esófago al mismo. El retraso del vaciado gástrico también es un promotor del reflujo gastroesofágico.

La ERGE provoca esofagitis la cual se relaciona con  los desórdenes de la motilidad Otras complicaciones del reflujo crónico asociado a esclerodermia incluyen: estenosis y últimamente la metaplasia de Barret la cual fue reportada hasta en el 40% de los pacientes.

Algunos estudios recomiendan el estudio simultáneo del pH esofágico y la manometría esofágica  sin tener en cuenta los síntomas de reflujo.9-11-13-14

 

Modalidades terapéuticas para GERD en esclerodermia:7-11-13-14-15-16

 

Objetivos del tratamiento:

 

  • Aliviar los síntomas.

  • Disminuir las cicatrices esofágicas distales que pueden producir estenosis.

  • Detener el posible desarrollo de metaplasia en la unión gastroesofágica (esófago de Barret), lo que aumenta el riesgo de cáncer de esófago.

  • Disminuir la potencial contribución en la inflamación pulmonar debido a la microaspiración del contenido gástrico lo cuál puede promover a fibrosis.

 

Medidas higiénico-dietéticas:

Ingesta de múltiples y pequeñas cantidades de comida diarias, evitando copiosas ingestas y ejercicio enérgico 3 horas antes de dormir por la noche.

Abolir alimentos con alto contenido de grasas, la menta. Suspender el consumo de alcohol y de cigarrillos. Elevar la cabecera de la cama.

 

Tratamiento médico:   Existen 2 categorías principales de tratamiento:

 

Agentes anti-secretores:

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son seguros y efectivos. Éstos pacientes pueden requerir de 2 a 4 veces más de las dosis habituales.

 

Agentes proquinéticos:

Pueden mejorar la dismotilidad gastrointestinal y los síntomas de reflujo en etapas tempranas de la enfermedad cuando la transmisión nerviosa colinérgica es primariamente afectada y la musculatura gastrointestinal está todavía intacta. Se piensa que mejoran la dismotilidad la cual contribuye aproximadamente en un 25% en la fisiopatología del GERD.

Domperidona es sólo útil cuando los síntomas son moderados.

Eritromicina  y la Metoclopramida mostraron un aumento en la presión del EEI. Cisapride mostró un aumento de la presión en el EEI y en la amplitud de la peristalsis del esófago distal pero sin afectar el transito esofágico, aunque actualmente su uso está restringido por la toxicidad cardiaca.

 

Procedimientos quirúrgicos:

La fundoplicatura es una alternativa distante a la terapéutica médica y generalmente está contraindicada en pacientes con esclerodermia.

 

Procedimientos endoscópicos:

Dilatación endoscópica de estenosis esofágicas pueden ser realizadas en pacientes sintomáticos.

Nuevas técnicas emergentes y promisorias tales como aplicación de radiofrecuencia, implante biopolimérico, prótesis de hidrógeno, inyección de microesferas, pueden ser efectivas para el tratamiento del ERGE aunque no existe suficiente información sobre la utilización de las mismas en pacientes con esclerodermia.

 

Nuevos fármacos:

El ácido gama-aminobutírico (GABA) ha demostrado poder contribuir a mejorar los síntomas de reflujo al mejorar la relajación transitoria del EEI. El éxito de éste agente en pacientes con esclerodermia es impredecible actualmente.

 

 

ESTÓMAGO

 

La disfunción gástrica se ha observado hasta en el 50% de los pacientes con esclerodermia, con una morbimortalidad del 15%.

Los síntomas relacionados con la alteración de la motilidad gástrica incluyen: pirosis, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, regurgitación, dolor retroesternal, dispepsia, saciedad precoz.

Éstos pueden provocar progresiva pérdida de peso aumentando así morbilidad.

La disfunción gástrica también contribuye al desarrollo de pirosis y síntomas de GERD.7-9-16

 

Características de la disfunción gástrica en la esclerodermia

 

Ø      Alteraciones en la adaptación  gástrica: La adaptación gástrica está mediada por estímulo vagal  y su alteración puede ser reflejo de la disfunción del sistema autónomo en pacientes con esclerodermia.18

 

Ø      Alteraciones en la motilidad gástrica: La motilidad gástrica, valorada con manometria antroduodenal, está usualmente deteriorada en pacientes con esclerodermia. Se ha observado disminución de la contractilidad antral, que se refleja en una disminución  de la frecuencia y amplitud de las contracciones. También se ha reportado dilatación antral postprandial valorada por ecografía.10

 

Ø      Alteraciones en la actividad mioeléctrica gástrica: Las alteraciones en el EGG se asocian con hipomotilidad gástrica. La prevalencia de ondas gástricas lentas evaluadas en el EGG es mayor al 80-90% de pacientes con esclerodermia (se  ha observado disminución del porcentaje de ondas lentas normales, aumento de la frecuencia en bradigastria o en taquigastria y disminución del incremento post prandial en la amplitud de las ondas lentas). Muchas de estas alteraciones se han descrito en otros desórdenes de motilidad asociados  y no son específicas de la esclerodermia.2-19-20

 

Ø      Alteraciones en el vaciado gástrico: El retraso en el vaciado gástrico es común. La disfunción autonómica resulta en una alteración tónica contráctil del estómago proximal e incoordinación antroduodenal que retrasa el vaciado gástrico de líquidos y sólidos.4-9-20

 

Tratamiento

 

No existe una estrategia uniforme de tratamiento de las alteraciones de la motilidad gástrica que haya sido exitosa. El manejo clínico es difícil por la falta de medicamentos proquinéticos efectivos y la pobre correlación entre los síntomas gastrointestinales y la motilidad gástrica medida.

 

Tratamiento médico

La primera opción de tratamiento es la utilización de agentes proquineticos.

Sobre la domperidona no existen datos sobre su utilización en pacientes con esclerodermia, solo se ha reportado que podrían mejorar el vaciado gástrico en la enfermedad de parkinson, disritmias gástricas y síntomas dispépticos en diabéticos.

La respuesta a la metoclopramida es impredecible y puede presentar efectos adversos significativos, pero se ha observado una disminución en el retraso del vaciado gástrico.

El cisapride demostró una mejoría significativa en el vaciado gástrico pero con una limitada mejoría en los síntomas de gastroparesia. En pacientes con esclerodermia ha demostrado aumentar las contracciones fúndicas asociada a un aumento en la presión del EEI.

La eritromicina es un potente agente que puede acelerar el vaciado gástrico en pacientes con gastroparesia y con esclerodermia. Sin embargo se ha observado que a las mismas dosis inhibe la motilidad del intestino delgado.

El octreotide es utilizado para la hipomotilidad intestinal, inhibe las contracciones antrales y parece no tener efecto sobre el vaciado gástrico en pacientes con esclerodermia.3-16-21

Soporte nutricional

Dieta baja en residuos con suplementos vitamínicos.

En pacientes con deterioro severo de la motilidad gástrica pero aceptable transito y motilidad intestinal, se utiliza habitualmente sonda nasoyeyunal.16-21

 

Tratamiento quirúrgico

Inicialmente se realizaba antrectomía en pacientes con severa dismotilidad gástrica, pero en el seguimiento a largo plazo los resultados no fueron satisfactorios.16-21

 

 

INTESTINO DELGADO Y COLON:

 

Intestino Delgado

 

La disfunción de la motilidad intestinal, es común con una prevalencia entre 40-88 %.

El 65 % de los pacientes permanecen asintomáticos, lo que muchas veces provoca que el compromiso intestinal tenga un diagnóstico tardío o bien sea sub-diagnosticado.

El deterioro intestinal se asocia con alta mortalidad debido a sus potenciales complicaciones, tales como: síndrome de malabsorción, pseudo-obstrucción y pneumatosis cystoides intestinalis.

Una de las alteraciones características es la hipomotilidad, la cuál induce estasis del intestino delgado y aumento de la colonización bacteriana, lo que resulta en un sobrecrecimiento bacteriano que contribuye a la malabsorción y diarrea.

La pneumatosis cystoides intestinalis es una complicación rara de pacientes con esclerodermia, en la cual se desarrollan múltiples quistes de aire en la submucosa y subserosa de la pared del intestino delgado, que si se rompen pueden causar pneumoperitoneo.

La eventual fibrosis de la capa cerosa con la resultante perdida de la compliance de la pared aumentan el riesgo de perforación.1-11-21

 

 

Alteraciones en la motilidad del intestino delgado

 

La manometría revela alteraciones en fase 3 incluyendo la interrupción de la propagación, disminución de la frecuencia con baja amplitud, y ausencia completa de la actividad en fase 3.

En el ayuno, el intestino delgado proximal muestra incoordinación o mínima actividad motora. En los registros postprandiales, la motilidad en general esta reducida evidenciándose por la disminución del índice de motilidad postprandial, el cual no parece correlacionarse con la severidad de la enfermedad.11-21-22

 

 

Alteraciones en el transito intestinal

 

Se ha observado retraso en el transito intestinal. El duodeno es la porción mas frecuentemente comprometida. El compromiso intestinal no guarda relación y no predice extensión del compromiso en otras áreas del tracto gastrointestinal.2-9-21

 

 

Colon

 

El compromiso del colon se presenta en el 20 a 50 % de los pacientes con esclerodermia. Es usualmente asintomático. EL progresivo desarrollo de atrofia del músculo liso de las paredes causa alteraciones motoras con dilatación y pérdida de las haustras colónicas.16-21- 23

 

Alteraciones en la motilidad del colon

 

Se ha observado una reducción o ausencia completa de las contracciones colónicas, esto se ve reflejado como disminución o ausencia de espigas de actividad mioeléctrica mucosa. La prolongación del tránsito colónico se observó tanto en colon derecho, como izquierdo.21-23

 

Constipación y Diarrea

 

La diarrea se produce como secuela de múltiples factores que incluyen: sobrecrecimiento bacteriano, disminución de la superficie de absorción intestinal, fibrosis del drenaje linfático, disminución de la permeabilidad intestinal e isquemia intestinal crónica.

También los pacientes pueden desarrollar constipación, fundamentalmente por disminución de la compliance y prolongación del tiempo de tránsito intestinal.21-24

 

Tratamiento del compromiso intestinal

 

El tratamiento es generalmente dificultoso y se intenta disminuir los síntomas, las terapias convencionales incluyen. 2-3-13-16-17-21-25-26-27

 

Dieta: 

Para la constipación, se recomienda ingesta abundante de líquidos. Los alimentos ricos en fibras deben evitarse ya que pueden agravar la hipomotilidad persistente.

En casos severos, debe indicarse nutrición parenteral para mejorar la calidad de vida.

En caso de diarrea deben evitarse alimentos que contengan lactosa.

 

Antibióticos:  

El tratamiento antibiótico intermitente o rotatorio mensual se recomienda para el control del sobrecrecimiento bacteriano y los síntomas intestinales, incluyendo la diarrea. Pueden utilizarse: amoxicilina, ampicilina, metronidazol, norfloxacina, tetraciclinas, ciprofloxacina y doxiciclina.

 

Agentes proquinéticos: 

La domperidona parece ser efectiva en cuadros de pseudo-obstrucción intestinal.

La metoclopramida mejora la motilidad del intestino delgado y del colon.

El Cisapride mostró aumento de las contracciones duodenales y del tránsito colónico.

La eritromicina no demostró beneficios en la dismotilidad intestinal.

El octreotide mostró ser efectivo en pseudo-obstrucciones crónicas secundarias a esclerodermia, pero también produce retraso en el vaciado gástrico. Por otro lado la utilización de eritromicina y octreotide  combinados demostraron mejoría clínica en los síntomas de dismotilidad gastrointestinal.

 

Opciones quirúrgicas:  

La resección cuando existe compromiso del intestino delgado habitualmente no se recomienda por el alto riesgo de desarrollar íleo prolongado en el post-operatorio.

La cirugía debe recomendarse en pacientes con severo compromiso del colon, o con pseudo-obstrucción que ha fallado al tratamiento médico conservador, y en casos severos de PCI, con o sin perforación.

La resección quirúrgica debe ser lo más conservadora posible, preservando la válvula ileocecal.27

 

 

ANO-RECTO

 

El ano-recto es la segunda área mas estudiada del tracto GI, seguido del esófago.
La disfunción anorectal se reporto entre un 50-70 % de los pacientes con esclerodermia, haciendo impacto directo sobre la calidad de vida de los mismos.

Los síntomas mas frecuentes que se presentan son la constipación, diarrea, e incremento en la sensación de recto ocupado o de urgencia rectal.

Debido a la fibrosis en el esfínter anal interno, estos pacientes pueden desarrollar obstrucción distal con constipación por deterioro de la relajación y dilatación restrictiva del esfínter interno durante el esfuerzo.

La constipación crónica usualmente progresa hacia la formación de bolo fecal, causando distensión constante de la pared rectal, con progresivo deterioro de la compliance rectal.

La incontinencia y prolapso rectal se observan con progresión de la enfermedad.21-28-29

 

 

Alteraciones en la motilidad ano-rectal

 

La presión en reposo del esfínter anal habitualmente se halla normal o disminuida.

Se observó una disminución de la presión de compresión máxima del esfínter anal, de la capacidad rectal y de la compliance de la pared rectal.28

 

 

Tratamiento

 

Dieta

Alimentos ricos en fibras, salvado, se recomiendan para mantener la motilidad intestinal, especialmente en pacientes con diarrea y alteración (debilidad) del esfínter anal interno.

 

Procedimientos quirúrgicos

Estimulación del nervio sacro mediante el uso de un dispositivo implantable en pacientes con incontinencia fecal. De todos modos no provee  beneficio a largo plazo. La reparación anal posterior puede ser útil en el tratamiento de la incontinencia fecal. La resección de las paredes del recto  y del colon sigmoides puede remediar el prolapso rectal.21-28-29

 

 

 

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Dr. Martín Camilo Azum


 
 
 

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