HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

Fernando Bessone

Universidad Nacional de Rosario

El higado graso no alcohólico (HGNA) es la enfermedad hepática más frecuente en los paises industrializados, afectando entre el 20-40% de la población adulta y el 10-19 de la pediátrica. Se asocia fundamentalmente a diabetes tipo II, obesidad, insulinoresistencia, dislipemia y síndrome metabólico. Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en el hombre que en la mujer.

En paises asiáticos como Korea, China y Japón la prevalencia actual se encuentra en el rango de 12-24% dependiendo del sexo, edad, grupo étnico y la localización geográfica ( zona rural o urbana).

Existen además firmes evidencias que esta prevalencia aumentó en los últimos años paralelamente al incremento de diabetes tipo II, obesidad y síndrome metabólico. Si bien la relación entre HGNA con diabetes, obesidad central y síndrome metabólico es claramente evidente tanto en estudios prospectivos y retrospectivos, una verdadera asociación de la enfermedad con estos factores de riesgo es verdaderamente apreciada cuando son usadas definiciones regionales de antropometría.

Alrededor del 10-15% de los pacientes con HGNA reunen criterios actuales de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), la cual muestra una prevalencia en la población general del 2-3%. Desafortunadamente 1/3 de estos pacientes evolucionará a fibrosis y luego a cirrósis. La mayoría de ellos serán clasificados en algún momento como “cirrósis criptogenética” si no se realizan los estudios pertinentes para detectar precozmente la enfermedad. La tasa de mortalidad de esta complicación es de un 3 al 8%.

Seguramente estos porcentajes serán mas preocupantes en los próximos años debido al creciente aumento de obesidad y diabetes en la población general.

La mayor parte de los pacientes son asintomáticos y descubren su enfermedad por un aumento de transaminasas en un estudio de rutina o bien por el hallazgo de esteatosis hepática en la ecografía. En ocaciones puede llamar la atención la hepatomegalia en un exámen físico de rutina. A pesar de que una minoría de los casos puede presentarse con dolor intenso en el hipocondrio derecho y una hepatomegalia dolorosa, desafortunadamente gran parte de los pacientes desconoce su enfermedad. En ocasiones puede haber fatiga y sensación de debilidad generalizada de muy difícil manejo que altera la calidad de vida, transformando al paciente en letárgico e hipersomne. Existen evidencias que demuestran que el síndrome de insulinoresistencia asociado a la EHNA puede alterar los patrones del sueño y no simplemente estar asociado con la dieta y el estilo de vida. El 25% de los portadores de EHNA tienen asociado un síndrome de fatiga crónica y el 27% antecedentes de tomar analgésicos por dolores musculares de tipo persistente.

En muchas oportunidades el cuadro de astenia enmascara una depresión, la cual es observada con una prevalencia mayor a la de la población general.

La enfermedad hepática avanzada esta asociada con estigmas de hepatopatía crónica (nevus estelares, ascitis y circulación colateral) y complicaciones graves relacionadas con el avanzado grado de hiprtensión portal.

La biopsia hepática es el “gold standard” del diagnóstico y se caracteriza por presentar diferentes grados de esteatosis, balonización de hepatocitos, inflamación lobular y menos frecuentemente la prescencia de hialina de Mallory. Además demostró ser tambien una útil herramienta en la evaluación pronóstica, debido a que puede cuantificar la extensión de la enfermedad y el grado de fibrosis

Por su parte, los marcadores séricos de fibrosis han mostrado limitaciones diagnósticas y deben continuar siendo investigados en profundidad. Sin embargo, la combinación de los predictores más importanes de riesgo de fibrosis pueden ser de valiosa ayuda diagnóstica. Recientemente un estudio multicéntrico observó que el BMI, edad, relación AST/ALT, DBT, albúmina y plaquetas pueden brindar un exacto score de fibrosis. El fibrotest por su parte ( compuesto por apoliproteina A, GGT, haptoglobina, bilirrubina total y alfa 2 macroglobulina), tambien se comportó en algunos estudios como un fuerte predictor de fibrosis en la EHNA.

El tratamiento ha sido dirigido fundamentalmente a tratar los factores coexistentes (obesidad, DBT, dislipemia).

El descenso de peso asociado a actividad física demostró tener un efecto beneficioso sobre la disminución de las transaminasas. La cirugía bariátrica puede ocupar un lugar en el tratamiento de pacientes con obesidad mórbida y esteatohepatitis, mejorando además los valores de varias de las enzimas hepáticas.

Las drogas estudiadas incluyen: inmunomoduladores (acido urso-desoxicólico) antiinsulínicos, antioxidantes, anticitoquinas, antiinflamatorios, antagonistas del receptor de angiotensina y precursores del glutation. Una gran cantidad de evidencias indican que la resistencia insulínica puede ser la razón primaria de la acumulación de grasa en el hígado, motivo por el cual las drogas antiinsulinicas son las que poseen el mayor fundamento para su utilización.

Un gran número de estudios pilotos con diferentes fármacos de relativa eficacia han mostrado normalizar las enzimas hepáticas, pero la mayoría carece del correlato histológico que demuestre una mejoría en la fibrosis hepática.

Cualquier tratamiento que demuestre mejorar la EHNA debe ser mantenido de por vida, por lo cual la valoración riesgo-beneficio debe ser de fundamental importancia.

Apenas unos años atrás, la EHNA era una enfermedad poco conocida. Hoy sabemos mucho más sobre su historia natural y la posibilidad que esta tiene de progresar a insuficiencia hepática terminal y necesitar un transplante hepático.

Existen evidencias que indican que la investigación esta en el camino correcto y que probablemente en un futuro cercano contemos con valiosos métodos diagnósticos no invasivos y drogas que eviten la temida evolución a fibrosis y sus graves consecuencias.

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Dr. Fernando Bessone
Universidad Nacional de Rosario

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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