PANCREATITIS AGUDA: ROL DE LA CPRE
Dr. ADOLFO M. WULFSON

JEFE SERVICIO GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL DE EMERGENCIAS DR. CLEMENTE ALVAREZ - ROSARIO

DOCENTE CARRERA DE POSGRADO DE GASTROENTEROLOGIA – UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO.

NOTA: El presente es un reporte de la Conferencia brindada el 27 de Junio de 2008 en Gral. Roca, Río Negro, en la Sociedad de Gastroenterología del Comahue, en el marco del CURSO DE EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA DE FAGE. El mismo comprende una somera revisión del rol diagnóstico y terapéutico de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en las pancreatitis agudas (PA), ajustado al tiempo disponible para la exposición. Para una mayor profundización sobre el tema sugiero recurrir a las referencias bibliográficas al pie del manuscrito. El contenido no incluye el abordaje endoscópico de las complicaciones de la pancreatitis aguda.

Introducción

La Pancreatitis aguda (PA.) tiene en USA una incidencia anual estimada en 17/100000 habitantes. Provoca unas 333.000 intervenciones anuales en gastos en salud. Originada en distintas etiologías,  la activación de proenzimas da lugar a un proceso inflamatorio que en el 80% de los casos es localizado, generando una pancreatitis leve con escasa morbilidad y una mortalidad inferior al 2%. En el 20% restante provoca una secuencia de eventos que reconocen una primera fase de respuesta inflamatoria sistémica que puede evolucionar a una segunda fase de sepsis y ulterior falla multiorgánica con un 15-30% de mortalidad. La traducción clínica de este fenómeno va desde el proceso en que el paciente supera el episodio, autolimitado y aún sin asistencia médica, hasta la catástrofe fulminante o prolongada, con requerimiento de múltiples intervenciones médicas y extensas internaciones. El manejo de la PA., tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, ha ido sumando en las últimas tres décadas distintos actores, cada uno con roles definidos de acuerdo a las circunstancias y con los cambios que en el tiempo genera la evolución del conocimiento y tecnologías médicas, dinámicas y cambiantes en su esencia. Lo cierto es que a la tradicional y casi única presencia del cirujano, se agregan en la actualidad internistas, intensivistas, imagenólogos, infectólogos, nefrólogos y gastroenterólogos. En dicho contexto está claro que el rol complementario y aporte mas valioso del gastroenterólogo en el marco de este grupo multidisciplinario está dado por la CPRE con el agregado  en la última década de la ecoendoscopía.

CPRE. y PA

Para un uso racional, con una relación riesgo / beneficio razonable, viene bien tener muy presente desde el comienzo que si bien la CPRE puede determinar y resolver la causa de una P.A. ¡también puede provocar una P.A.! Son condiciones de riesgo reconocidas para ello: mujer joven, vía biliar fina, vía biliar deshabitada, odditis. Todos los factores mencionados son frecuentes en el marco de la PA. .
El 20% de las PA. no son de origen litiásico típico y tanto por su curso clínico como por las dificultades diagnósticas que generan, son denominadas como PA recurrentes (PAR) o como PA. idiopática (P.A.I) .
Los diagnósticos diferenciales comprenden odditis, páncreas divisum, tumores, microlitiasis, quistes coledocianos, parasitosis biliares, hemobilia, poussé pancreatitis crónica, trastornos metabólicos, etc.

Disfunción del Esfínter de ODDi (DEO)

Reconocida y divulgada en USA, la odditis, así comúnmente denominada en nuestro medio,  reconoce 3 tipos. En todos los casos se trata de pacientes con cólico biliar a los que debe  agregarse: Tipo I con elevación de transaminasas y/o fosfatasa alcalina x 2 en más de 2 ocasiones, colédoco mayor de 10 mm. y tiempo de drenaje del  contraste mayor a 45’, Tipo II: Uno de los anteriores y Tipo III solo dolor. A ello debe sumarse una manometría patológica con una presión basal del esfínter superior a 40 mm. Hg. La esfinterotomía biliar sola resuelve entre el 28 y 40% de las PA mientras que el agregado de esfinterotomía pancreática con prótesis transitoria de protección, resuelve el 80% de los casos. Tanto en Europa como en Sudamérica es una patología muy cuestionada. Consideramos al tipo I como el de mayor relevancia clínica, probablemente asociado frecuentemente a microlitiasis , y aquel en el que la realización de una Papilotomía endoscópica (PE) brindará los mejores resultados.

Páncreas Divisum (PD)

El PD obedece a una falta de fusión, durante el desarrollo fetal, entre el páncreas ventral y el páncreas dorsal. Como consecuencia de ello, la mayoría del parénquima pancreático drena a través de la papila menor la cual, según la teoría fisiopatológica mas aceptada, puede resultar insuficiente generando así los episodios de PAR.
El diagnóstico se obtiene al canular la papila mayor y opacificar solo un  Wirsung “corto” con ramificaciones. Si se canula la papila menor se opacificará el páncreas dorsal separado del ventral. El tratamiento se basa en la esfinterotomía y/o colocación de prótesis transitoria en la papila menor, requiriendo para ello una infusión de secretina que facilita la canulación de la misma.
Se estima que un 5-10% de la población presenta P.D. y que un 5% de ellos desarrollarán síntomas. Entre el 7 – 25% de las P.A.R. son causadas por P.D. Distintos reportes muestran un 80% de mejoría tanto con ES como con prótesis . En el único ensayo controlado , Lans publica un solo episodio de PA sobre 10 pacientes con stent contra 7 episodios de PA. en 9 pacientes sin stent (P <0,05).En nuestro medio la experiencia es mínima, tanto por lo infrecuente de la patología como por la no disponibilidad de secretina para la manipulación de la papila menor.

Neoplasias

Desde un 0% en individuos menores de 20 años hasta un 25% en mayores de 60 años, las neoplasias pueden ser causa de PAR . La neoplasia mucinosa papilar intraductal, los tumores periampulares y el adenocarcinoma ductal, en ese orden, son las causas más frecuentes de PAR de origen neoplásico. La CPRE cumple un rol diagnóstico importante a través de la observación de mucina en un orificio ampular amplio o con la biopsia de una ampolla de apariencia tumoral. El rol terapéutico comprende la ampulectomía en lesiones benignas o el drenaje biliar mediante prótesis plásticas previas a la cirugía, mientras se aguarda el resultado de las biopsias, o definitivas en casos no quirúrgicos.

Misceláneas

El 39% de los pacientes con coledococele reportados en 3 trabajos presentaron PA.
10/11 (91%) casos tratados por vía endoscópica resolvieron sus cuadros de PA.
Parasitosis que invaden la vía biliar, como ascaridiasis e hidatidosis en nuestro país y clonorchiasis en Oriente, son causa de PA que se pueden diagnosticar y tratar por vía endoscópica .
La hemobilia, de origen tumoral, traumático, iatrogénico post intervensionismos, etc., puede manifestarse como una PA siendo pasible de diagnóstico y tratamiento endoscópico mediante una PE y el drenaje de los coágulos y eventual colocación de una prótesis.

Microlittasis

Estudios mediante la búsqueda de microcristales en bilis aspirada, reportan entre un 54 % a un 73% de microlitiasis como causa de PAR. Desde un punto de vista práctico, el diagnostico se basa en los mismos criterios de la odditis tipo I. Ros, mediante colecistectomía + Ac. Ursodesoxicólico y Lee mediante colecistectomía + PE, lograron disminuir episodios de PAR de un 67% – 73% a un 9 % – 10%.

Littlasis Canalicular

Como se ha señalado, la litiasis canalicular es la causa mas frecuente de PA. y es en la identificación de la misma pero, sobre todo en su extracción, que la CPRE tiene su indicación ya que un uso racional de la CPRE debe apuntar a un menor rol diagnóstico, donde tiene desventajas comparativas respecto a otras metodologías, y a un mayor uso terapéutico a través de la P.E., donde obtiene la mejor relación costo/beneficio. En tal sentido viene bien recordar que la mayoría de las PA. se resuelven espontáneamente y que en las series quirúrgicas el hallazgo intraoperatorio de litiasis canalicular es inferior a un 30% coincidiendo con la experiencia de Acosta y col. del hallazgo de litiasis en las heces en la mayoría de los individuos con PA - .
Dado que es esperable un pobre beneficio en los casos con vía biliar sin litos (ya migrados), es entonces que en una minoría de pacientes será útil la CPRE, tal cual muestra la experiencia de 20 pacientes con litiasis sobre 69 PA. (29%) entre Julio 2000 – Julio 2002 con realización de 53 P.E., es decir 33 P.E. “profilácticas”, al menos cuestionables en su necesidad.
Lamentablemente, la ecografía, por su baja sensibilidad, no es un buen método selectivo pre CPRE. En estas circunstancias tanto la colangioRMI como la ecoendoscopía tienen un rol creciente por su  sensibilidad (>90%), comparables a la CPRE.
En cuanto a la CPRE urgente, un meta análisis incluyendo 4 trabajos clásicos sobre el tema - 29, concluye en la utilidad de la CPRE en los casos de PA. severa. Sin embargo, en nuestra experiencia, el método no solo no  es  útil si no hay signos de obstrucción papilar persistente (OPP) sino que, además, se suele observar un intenso edema y engrosamiento de pliegues duodenales provocado por el proceso inflamatorio pancreático contiguo que dificulta una clara identificación de la papila. De manera tal que, en estas circunstancias, una CPRE urgente está justificada si hay signos de OPP y/o colangitis aguda concomitante 30.
Respecto a la indicación de CPRE pre Cole Lap post PA., nuestra experiencia presentada en la DDW 2000 sobre un 65 de pacientes, todos con litiasis vesicular, la CPRE dentro de los 30 días de una PA, mostró que solo 14 (21%) tenían litiasis canalicular y que si no tenían ictericia o dilatación de la vía biliar esa chance se reducía a un 10%. Concluimos en que si no hay signos de obstrucción biliar es mas conveniente evitar una CPRE que además terminará probablemente en una “papilotomía profiláctica” en pacientes en su mayoría jóvenes. En esos casos es preferible una colangio RMI o ecoendoscopía si están disponibles o una colangiointralaparoscópica con eventual papilotomía endoscópica postoperatoria de ser necesario (10%) de los casos). Tal política evitará CPRE innecesarias como fue demostrado por Chang y cols. 31 quienes seleccionaron 60 ptes. Post PA con VB > 8 mm. y Bil >1,7 mg%. A 30 de ellos le hicieron CPRE + PE pre Cole Lap hallando solo un 40% de litiasis coledociana, es decir un 60% de PE innecesarias. Entre los 30 post cole lap solo fue necesaria la CPRE + PE en 8 (29%) en los que una colangio intraoperatoria mostró la presencia de litiasis canalicular.
Dejar la vesícula litiásica in situ luego de una PA supone un riesgo aproximado de un 35% de PAR. ¿Cuál es ese riesgo luego de una PE? Welbourn y cols.32 muestran que, sobre 51 pacientes de 78 años de edad promedio, seguidos durante 27 meses, ninguno presentó una recurrencia (16 murieron por causas no vinculadas). Otras series presentan entre el 0% y 4% lo cual no es sorprendente dada la separación que provoca una adecuada PE entre los conductos biliar y pancreático 33 –34.
¿Cuándo no está indicada una CPRE en PA? Cuando hay signos evidentes de causas tóxicas, farmacológicas, metabólicas, inmunológicas, infecciosas, es decir no vinculadas a trastornos canaliculares 35.
¿Cuándo está contraindicada una CPRE en PA? No existe ninguna contraindicación absoluta ya que aun en las condiciones mas adversas (sepsis, coagulopatía por ej.) la decisión dependerá de la fuerza de la indicación (colangitis grave asociada por ej.) Es decir, como en tantas otras situaciones, todo dependerá finalmente de un balance riesgo / beneficio y de las opciones alternativas disponibles.

Conclusiones

  1. El aporte diagnóstico mas significativo de la CPRE se da en la investigación de pacientes con PAR en cuyo caso puede simultáneamente ser de utilidad terapéutica.
  2. Hay consenso en la indicación urgente de PAB con signos de obstrucción +/- colangitis, no así en los casos sin signos obstructivos, independientemente de la severidad.
  3. La CPRE pre cole lap se justifica en pacientes con claros signos de litiasis canalicular. En el resto es mas conveniente una RMI – Ecoendoscopía o una colangigrafía IO con  eventual PE postoperatoria.
  4. En pacientes de alto riesgo o sumamente añosos, una PE satisfactoria dejando la vesícula in situ reduce a un mínimo el riesgo de PAR con necesidad de colecistectomía ulterior por colecistitis de un 10-20%.
  5. Una CPRE no está indicada en casos de PA de causa tóxica, farmacológica, metabólica, infecciosa, inmunológica.
  6. No hay contraindicaciones absolutas para una CPRE. En condiciones adversas la indicación  dependerá de la relación riesgo / beneficio.

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