CONSTIPACION POR OBSTRUCCION DE TRACTO DE SALIDA:
Autor: Dr. Daniel Pratto
UNIDAD DE MOTILIDAD DIGESTIVA Cedyca.
HOSPITAL DE EMERGENCIAS DR. CLEMENTE ALVAREZ.

DEFINICIÓN:
Por el común de la gente la constipación es entendida como una disminución en el numero de evacuaciones intestinales o esfuerzo para defecar y/o evacuación de heces duras. Enteder la constipación puede resultar complejo debido a la variedad de definiciones por parte de médicos y pacientes . En un intento objetivo para definir la constipación se establecieron los llamados “Criterios de Roma ll”, basándose en parámetros sintomáticos, cuyos criterios son los siguientes:

Esfuerzo defeca torio en más del 25% de las deposiciones.

Sensación de evacuación incompleta en mas del 25% de las deposiciones.

Materia fecal dura o tipo escibalos en mas del 25% de las deposiciones.

Menos de tres deposiciones por semana.

Aquel individuo que refiera dos o más de estos criterios al menos durante 3 meses de síntomas continuos o recurrentes es considerado constipado.

EPIDEMIOLOGIA:

En Gran Bretaña en un estudio en población sana se estableció que el 99% de la población tiene en entre 3 evacuaciones por semana a 3 veces por día. La constipación es un síntoma común que afecta a un gran numero de pacientes , repercutiendo negativamente en la calidad de vida .Siendo la causa mas frecuente de automedicación originando enorme costos en los sistema de salud ; es el motivo de consulta mas frecuente entre los gastroenterólogos con una prevalencia que varia entre el 2 y el 27.2 % con una media del 19% siendo mas frecuente en la mujer(2 a 1) y aumenta con la edad.
Se asocia con el sedentarismo , dieta pobre en calorías-fibras , bajo nivel educativo-socioeconómico , antecedente de abuso sexual y depresión (mas frecuente en la constipación por obstrucción de tracto de salida).

ETIOLOGIA:

Tiene diferentes formas clínicas , es multifactorial resultando como consecuencia de trastornos sistémicos , neurológicos , sociológicos y hasta las anatómicos o puede ser secundaria a fármacos.
La constipación de origen puramente intestinal puede clasificarse en : constipación con transito intestinal normal ; constipación con transito intestinal lento y trastorno de la defecación o la evacuación rectal , también denominada como constipación por obstrucción de tracto de salida.; existe además una combinación entre estas formas.
La constipación por obstrucción de tracto de salida (OTS) es causa de problemas emocionales, físicos y sociales impactando en forma negativa en la calidad de vida , situación que diagnosticada correctamente puede ser tratada en forma efectiva.
La constipación por OTS fisiopatologicamente se debe a una disfunción de la musculatura del piso pelviano (anatómica y/o funcional) que en la practica diaria se asocia característicamente con el esfuerzo defecatorio prolongado y sensación de evacuación incompleta. Es mas frecuente en la mujer , también puede formar parte de un síndrome de disfunción del piso pelviano asociándose a otras alteraciones como cistocele, histerocele, colpocele, sigmoidocele-enterocele. Debido a esta situación se debe abordar esta patología en forma multidisciplinaria con ginecólogos , urólogos , proctólogos , etc.
Las patologías asociadas a la constipación por obstrucción de tracto de salida son la contracción paradojal del haz puborrectal , la hipertrofia del esfínter interno, el enterocele, el sigmoidocele, rectocele, la intrucepción rectoanal y el descenso del piso pelviano.
El paciente habitualmente lo expresa como sensación de evacuación incompleta , dificultad evacuatoria así como la necesidad de algún soporte perineal (digitación perineal y/o vaginal), abuso de laxantes y/o enemas evacuantes.
La alteración mas frecuente es una disfunción de la secuencia normal de relajación del puborrectal y/o del esfínter anal externo durante la defecación que se expresa como una obstrucción funcional al vaciamiento rectal. Este tipo de constipación por obstrucción de tracto de salida también es denominada com anismus, síndrome de falta de relajación del puborrectal o suelo pelviano espástico.
El diagnostico de certeza de la constipación por obstrucción de tracto de salida se realiza a través de resultados positivos en por lo menos tres de los siguientes métodos diagnósticos: manométria anorrectal, videodefecograma, electromiografía y/o tiempo de transito intestinal. Es importante establecer el diagnostico de esta entidad porque la opciones terapéuticas son diferentes a las otras formas de constipación como lo es el biofeedback con una tasa de mejoría sintomática de alrededor del 75%.

METODOS DIAGNOSTICOS

MANOMETRIA ANORRECTAL: una PRESION ELEVADA de reposo junto con escaso aumento de la presión durante la contracción, y falta de relajación o aumento CON EL PUJO sugieren una dificultad de relajación del esfínter anal(contracción paradojal del haz puborrectal).
VIDEODEFECOGRAMA: técnica radiológica que demuestra los cambios dinámicos en la anatomía rectal durante el pujo o intento de expulsión de pasta de bario la cual se introduce en el recto y al paciente se le pide que tosa, haga esfuerzo y evacue el bario mientras está sentado en un retrete radiolúcido donde puede hacerse radioscopia lateral de la pelvis. Evalúa anormalidades de la pared anterior (prolapsos, intususcepción, rectocele, enteroceles, etc.), el ángulo anorrectal, la posición del piso pélvico y el vaciamiento rectal. puede detectar anormalidades hasta en 50% de los sujetos asintomáticos .
ELECTROMIOGRAFIA: evalúa la actividad muscular y la actividad eléctrica en el esfínter anal externo y músculo puborrectal. La contracción paradojal del puborrectal durante el intento de evacuación se considera como la principal causa de obstrucción de la defecación, esto se conoce como anismo . Es uno de los exámenes más específicos para evaluar la actividad del piso pelviano durante la defecación.
TRANSITO DE MARCADORES INTESTINALES: es un método fácil y que nos aporta gran cantidad de información en la aproximación diagnóstica. Sin ninguna preparación especial y con una ingesta óptima de fibra, se le pide al paciente que ingiera cierto número de marcadores radiopacos (24) media hora más tarde mediante una radiografía simple de abdomen se constata que los marcadores se encuentren efectivamente en el estomago. Se toman radiografía directa de abdomen los días 3 y 5. Los marcadores deben haber progresado hasta el recto al día 3 y expulsados en su totalidad al día 5 (el tiempo de tránsito normal es <72 horas). La progresión hasta el recto de 80% de los marcadores y retención allí, al día 5, se debe pensar en una obstrucción al tracto de salida .
Otro estudio simple que se puede realizar en el consultorio es el test de expulsión del balón para el diagnostico de la constipación por obstrucción de tracto de salida .La expulsión del balón de látex requiere de una presión intrarrectal adecuada , la cual se eleva al aumentar la presión intrapélvica ayudada por la contracción de los músculos abdominales. El tiempo de expulsión normal del balón de látex con 50 cc. es de menos de 8 minutos. Es un examen confiable para evaluar la presencia o ausencia de la relajación del músculo puborrectal .

Conclusión:
En la practica diaria es importante la sospecha clínica de la constipación por OTS que es el paciente que refiere:
Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones , sensación de evacuación incompleta en mas del 25% de las deposiciones , materia fecal dura o tipo escibalos en mas del 25% de las deposiciones y/o menos de tres deposiciones por semana. Esto sumado a dificultad evacuatoria(evacuación en dos tiempos) , la necesidad de algún soporte perineal(digitación perineal y/o vaginal) , bolos fecales recurrentes , abuso de laxantes y/o enemas evacuantes. Ante esta sospecha clínica una vez descartada la causa orgánica (videocolonoscopia, colon por enema doble contraste, colonoscopía virtual) se debe confirmar este diagnóstico a través de por lo menos tres de los siguientes métodos diagnósticos: manometría anorrectal, videodefecograma, electromiografía y/o tiempo de transito intestinal.

En este trabajo que se presentó en el ultimo Congreso Argentino de Gastroenterología realizado recientemente (2007-2008) en el cual se demostró una alta correlación entre la sospecha clínica por parte de médicos especialistas (gastroenterólogos y proctólogos) de la constipación por OTS con hallazgos manométricos compatibles con hipertonía del canal anal. De los 45 pacientes incluidos 34 fueron derivados por gastroenterólogos y 11 por proctólogos.

 

 

 

Dr. Daniel Pratto
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