Indicaciones Actuales del Trasplante Hepático Andrés E. Ruf y Melisa M. Dirchwolf Unidad de Trasplante Hepático.

El trasplante hepático está indicado en pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas e irreversibles, para las cuales no exista un tratamiento alternativo eficaz y en ausencia de contraindicaciones para el procedimiento.
Los profesionales que en su práctica clínica atienden a pacientes con enfermedades hepáticas deben comprender que el acceso al trasplante hepático es un proceso que incluye una serie de etapas médicas (consulta inicial, evaluación, inclusión en lista) y administrativas que requieren tiempo. Por lo tanto, para maximizar la aplicabilidad del trasplante hepático es necesario que la derivación a un centro de trasplante se instrumente ante los primeros indicios de enfermedad descompensada y siempre antes del desarrollo de complicaciones severas e irreversibles que puedan contraindicar el procedimiento o incrementar la morbimortalidad postoperatoria. Derivar no es sinónimo de trasplantar.
Enfermedades en la que está indicado el trasplante hepático
Las indicaciones de trasplante hepático pueden ser agrupadas en cuatro tipos de enfermedades: 1) Cirrosis hepática; 2) Insuficiencia hepática aguda fulminante o hepatitis fulminante; 3) Tumores hepáticos y 4) Defectos genéticos que asientan en el hígado, pero que ocasionan un daño irreversible en otro órgano (Tabla 1).
En los adultos predominan las cirrosis de tipo hepatocelular siendo la etiología mas frecuente en nuestro medio la infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV) seguida de la alcohólica y la hepatitis autoinmune (Figura 1). Por el contrario, la mayoría de las cirrosis en niños son de tipo colestásico y debidas especialmente a la atresia de vías biliares que es la indicación más frecuente de trasplante hepático en pediatría (Figura 2).
Existen también claras diferencias en el espectro etiológico de la hepatitis fulminante de acuerdo a la edad. En niños de Argentina, y en menor medida de otros países de América del Sur, el 50%-60% de las hepatitis fulminantes se debía en el pasado reciente a la infección aguda por el virus de la hepatitis A, circunstancia muy inusual en otras geografías. Luego de instrumentarse la vacunación obligatoria en Argentina en junio de 2005, la incidencia de hepatitis A (y la de sus formas graves) ha disminuido marcadamente. La hepatitis fulminante en adultos tiene un espectro etiológico más amplio. En una encuesta de la Sociedad Argentina de Trasplante realizada en el año 2001, un tercio de los casos fueron rotulados como de causa indeterminada, mientras que el 19% se debieron a formas agudas de hepatitis autoimmune, prevalencia mucho mayor que la observada en otras áreas del mundo.
El carcinoma hepatocelular es el tumor hepático que con mayor frecuencia requiere un trasplante hepático. En nuestro país, como en otras regiones de occidente, la mayoría de los hepatocarcinomas (60%), ocurren en pacientes con cirrosis por HCV.
La polineuropatía amiloidótica familiar o amiloidosis familiar, la hiperoxaluria tipo 1 y la hipercolesterolemia familiar homocigota son metabolopatías que requieren trasplante hepático para corregir un defecto genético que produce daño severo de otro órgano.
Situaciones clínicas en las que está indicado el trasplante hepático
Si bien el objetivo primario y más importante del trasplante hepático sigue siendo el de mejorar la sobrevida, existen actualmente otros motivos por los cuales podemos indicar un trasplante hepático. En determinados subgrupos de candidatos que carecen de un riesgo de muerte inminente, el motivo principal del trasplante puede ser el de intentar mejorar la calidad de vida, evitar futuras contraindicaciones, prevenir el daño irreversible de otros órganos o evitar el desarrollo de complicaciones de la cirrosis en el futuro.
1- Mejorar la sobrevida: La mayoría de los candidatos a trasplante hepático son portadores de enfermedades hepáticas crónicas terminales y con elevado riesgo de muerte a corto plazo. La sobrevida estimada en pacientes con complicaciones mayores de la cirrosis como ascitis, encefalopatía y hemorragia digestiva es <50% a los dos años. El trasplante hepático es el único tratamiento efectivo para la mayoría de los pacientes con cirrosis descompensada ya que ofrece una sobrevida mayor del 90% al año, 80% a los 3 años y 75% a los 5 años, además de una mejor calidad de vida. En base a estos resultados, tienen indicación de trasplante hepático todos los pacientes con una sobrevida estimada por debajo del 90% al año, situación que ocurre cuando el score de Child-Pugh es ≥7 puntos (Clase B), el MELD es ≥15 puntos o existen antecedentes de cualquiera de las complicaciones que definen una cirrosis descompensada.
La sobrevida de pacientes con síndrome hepatopulmonar e hipoxemia severa (PaO2 <50 mmHg) es menor al 50% a los dos años. En estos pacientes el trasplante está indicado para prolongar la vida pero independientemente de la funcionalidad hepática.
La hepatitis fulminante es la enfermedad hepática en la cual el trasplante hepático ha tenido un mayor impacto debido a la elevada mortalidad con tratamiento médico (70%-100%). La evolución impredecible y la rápida progresión del coma en pocos días o aún horas, hacen que la derivación precoz adquiera una mayor relevancia en los pacientes internados en instituciones alejadas del centro de trasplante y que requerirán traslado aéreo. La derivación a un centro de trasplante es “aconsejable” en pacientes con insuficiencia hepática aguda (tasa de protrombina <50%) y es “mandatoria” en aquellos que desarrollan cualquier grado de encefalopatía.
2- Mejorar la Calidad de Vida: Algunos pacientes con enfermedades hepáticas crónicas pueden presentar complicaciones que lleven a un deterioro muy significativo de la calidad de vida y requieran por tal motivo un trasplante hepático a pesar de no existir riesgo de muerte a corto plazo. Los mejores ejemplos son el prurito severo y refractario al tratamiento farmacológico en pacientes con colestasis crónicas, la presencia de encefalopatía portosistémica persistente e invalidante en pacientes con funcionalidad hepática preservada y la hepatomegalia masiva en la poliquistosis hepática que puede ocasionar dolor abdominal crónico, compresión de las vísceras huecas y desnutrición severa por la saciedad precoz.
3- Evitar el desarrollo de contraindicaciones: El trasplante hepático es el tratamiento que ofrece la mayor chance de curación para los pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma ya que con la hepatectomía total se remueve no solo el tumor, sino además una condición preneoplásica como la cirrosis, reduciendo así el riesgo de recurrencia tumoral. Los mejores candidatos a trasplante son aquellos con un nódulo único <5 cm de diámetro o hasta 3 nódulos <3 cm de diámetro, en ausencia de compromiso vascular macroscópico y extrahepático. Con estos criterios radiológicos (llamados criterios de Milán), la sobrevida post-trasplante es >90% al año y >80% a los 4 años con una tasa de recurrencia del hepatocarcinoma <10%. No obstante, existen claras evidencias de que algunos pacientes con hepatocarcinoma que exceden estos criterios pueden curarse con el trasplante por presentar una biología tumoral favorable independientemente del tamaño o número de nódulos (criterios extendidos).
En los pacientes con hepatocarcinoma el intervalo al trasplante debe ser corto ya que si no se lo realiza en forma precoz existe un alto riesgo de diseminación local (vascular) o extrahepática, condiciones que representan una contraindicación para el procedimiento. Estudios recientes han demostrado que, aún en los tumores pequeños, el trasplante hepático ofrece un beneficio “neto” en la sobrevida solo cuando el tiempo en lista de espera es menor de 8 meses. En nuestro país, los pacientes con hepatocarcinoma que cumplen los criterios de Milán reciben un puntaje “excepcional” de 22 puntos de MELD (más 1 punto cada 3 meses de espera en lista), lo que les permite acceder a un donante cadavérico antes de los 6 meses.
5- Prevenir la descompensación de la cirrosis: El mejor ejemplo del trasplante hepático “profiláctico” son los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis que presentan una cirrosis compensada, generalmente por HCV. En un reciente meeting de consenso se concluyó que el doble trasplante (hepato-renal) está indicado en todo candidato “natural” a trasplante renal con cirrosis compensada, sólo cuando esta se acompañe de hipertensión portal hemodinámicamente significativa, definida mediante un gradiente de presión venoso hepático >10 mmHg.
Contraindicaciones del trasplante hepático
El número de contraindicaciones para el trasplante hepático se ha reducido marcadamente en las últimas 2 décadas (Tabla 2). El trasplante hepático no debe indicarse en pacientes con ingesta activa de alcohol hasta no certificar al menos un período prudente de abstinencia, que en algunos casos puede ser menor a la clásica regla de los 6 meses. Por un lado, la cirrosis puede retornar a la etapa compensada luego de la abstinencia al desaparecer las lesiones agudas por alcohol (esteatosis, inflamación, fibrosis reciente) y mejorar la hipertensión portal. Por otro lado, y al igual que con otras adicciones, los candidatos a trasplante deben evidenciar complacencia con las indicaciones médicas.
Los resultados del trasplante hepático en pacientes con infección por HIV que presentan viremia negativa, ausencia de enfermedad marcadora y un recuento de linfocitos CD4 100/mm3 son comparables a los de los receptores con HIV negativo. En base a la experiencia internacional y a una Conferencia de Consenso organizada por la Sociedad Argentina de Trasplante, hoy en nuestro país varios centros aceptan como candidatos a TH al subgrupo de pacientes con infección por HIV y criteros virológicos, inmunológicos y psicológicos favorables.
En el pasado, el trasplante hepático estaba contraindicado cuando existía daño severo de otros órganos. Hoy muchos de estos pacientes son candidatos a trasplantes combinados de hígado con riñón, corazón, block cardiopulmonar, intestino, páncreas o médula ósea.
Ante la posibilidad de un tratamiento específico: no demorar la derivación
Si bien en algunas casos (hepatitis autoinmune, hepatitis B y enfermedad de Wilson) el tratamiento alternativo de la enfermedad de base puede prevenir o postergar la realización de un trasplante hepático, cuando existe disfunción hepática severa los pacientes deben ser inicialmente evaluados para trasplante hepático e incluidos en lista de espera. De obtenerse una mejoría significativa con el tratamiento médico se los puede inactivar o incluso remover de la lista. La disponibilidad de tratamiento efectivo puede cambiar el timing del trasplante pero no el timing de la derivación!

 

Tabla 1: Indicaciones de trasplante hepático

1-Insuficiencia hepática aguda fulminante (hepatitis fulminante)
Hepatitis viral (HAV, HBV/HDV, HCV, HEV, HSV)
Hepatotoxicidad (tóxicos directos, fármacos o drogas)
Hepatitis autoimmune
Enfermedad de Wilson
Otras: Isquemia, esteatosis gravídica, HELLP, Budd-Chiari, neoplasias, etc.
Etiología indeterminada
2-Cirrosis hepática
 Hepatocelular
Hepatitis C
Hepatitis B
Hepatitis autoimmune
Alcohol
 Colestáticas
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
Colangitis esclerosante primaria
Atresia de vías biliares
Síndrome de Alagille
Ductopenia no sindrómica
Fibrosis quística
 Metabólicas
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Enfermedad de Wilson
Esteatohepatitis no alcohólica
Hemocromatosis hereditaria
Hemocromatosis neonatal
Tirosinemia
Glucogenosis tipo IV
 Criptogénicas
3-Defectos genéticos de origen hepático
Polineuropatía amiloidótica familiar
Hipercolesterolemia familiar homocigota
Hiperoxaluria primaria tipo 1
4-Tumores hepáticos malignos
 Primitivos
Hepatocarcinoma
Hepatoblastoma
Hepatocarcinoma fibrolamelar
Hemangioendotelioma epitelioide
Colangiocarcinoma
 Metastásicos
Tumores neuroendócrinos
5-Misceláneas
Poliquistosis hepática
Síndrome de Budd-Chiari
Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Tabla 2: Contraindicaciones para el trasplante hepático
Alcoholismo o drogadicción activa
Trastornos psiquiátricos severos
Falta de contención social o familiar
Cáncer extrahepático
Enfermedades cardiovasculares o pulmonares severas e irreversibles
Hipertensión porto-pulmonar severa
Fallo multiorgánico
Edad extrema de la vida
Obesidad mórbida (índice de masa corporal 40)
Mal estado general y nutricional

 

 

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